SYNDROME DE LYSE TUMORALE Gascou Géraldine DES Gastro-entérologie DESC réa med/St Etienne /juin 2005

DEFINITION Apparition dans le sang d’anions et cations issus de la C tumorale et des produits de dégradation des acides nucléiques. Cunningham SG.Nurs Clin North Am1982 Désordres métaboliques et fonctionnels:pronostic vital par atteinte cardiaque et rénale Biologie: H+ phosphorémie H- calcémie H+ kaliémie H+ uricémie .Lawrence J.Semin Oncol Nurs 94 Spontané ou induit par ttt tumoral /chimiothérapie,qq H à qq jours

DEFINITION Hyperphosphorémie: Hypocalcémie: Hyperkaliémie: Libération rapide P IntraCellulaire(4 x + cellule N) Excrétion rénale et réabsorption tubulaire:équilibre Ph Capacités d’excrétion rénale saturées:H+Ph et ins rénale Hypocalcémie: Réactionnelle à H+Ph et précipitation cristaux Ph/Ca au niveau rénale favorisé par urines alcalines Parfois symptomatique Hyperkaliémie: Incapacité rénale à éliminer K+ libéré Aggravée par IR préexistante ou 2ndaire Hyperuricémie:catabolisme ac. Nucléiques,rein saturé LDH élevées:quantification et suivi Sd de lyse tumorale

DEFINITION 2 Etapes: Forme biologique: Forme clinique: K+>6mmol/L Une ou plusieurs anomalie bio sans critère de gravité.Kedar A.Pediatr Hematol Oncol 1995 Forme clinique: K+>6mmol/L Ph>5mmol/L Créatinémie>220µmol/L Ca<1,5mmol/L Nécéssité de ttt d’urgence

DEFINITION Tétrade définissant le Sd de lyse tumorale biologique Uricémie >476µmo/L ou augmentation 25% Kaliémie >6mmol/L ou augmentation 25% Phosphorémie>1,45mmol/L ou augm. 25% Calcémie<1,75mmol/L ou diminution 25%

PHYSIOPATHOLOGIE TUMEUR HOTE TRAITEMENT SYNDROME DE LYSE Insuffisance rénale aigue Troubles du rythmes cardiaque

PHYSIOPATHOLOGIE La tumeur: Taille:masse élevée>10cm,LDH>5N Hyperleucocytose dans LA>50 g/L Index de prolifération:temps de doublement tumoral -LA:H+Leucocytose doublée en24/48H -T.solides:clinique;Sd cave sup,péricardite morphologique Sensibilité à la chimiothérapie.Flombaum CD.Semin Oncol 2000

PHYSIOPATHOLOGIE L’Hote Altération de la fonction rénale.Cohen et al.Am J Med 1980 Déshydratation Origine multifactorielle:métabolique,sepsis associé Infiltration rénale Lymphomes Burkitt Imagerie:Gros rein,perte de rapport cortico médullaire Cellules tumorales dans sédiment urinaire Toxicité médicamenteuse Méthotrexate,AINS

PHYSIOPATHOLOGIE Le traitement: Après initiation du traitement ChimioT aplasiantes,cycles dépendantes Anthracyclines,Méthotrexate,VP16,cisplatinium, inhibiteurs des topo isomérases 2 Corticothérapie ttt T lymphoides Fludarabine et Ac anti CD20 Autres ttt:radiothérapie,…

INCIDENCE Hémato: Tumeurs solides: Lymphomes de burkitt ,LA lymphoblastiques B SLT avec 1/3 d’ins rénale/ recours à hémodialyse LA myeloblastiques et lymphoblastiques SLT biologique 20 à 25%,SLT clinique rare LMNH LMC en acutisation Tumeurs solides: Masse cellulaire importante,vitesse de prolifération rapide K poumon(petites cellules),K testicule,K sein M+

CONSEQUENCES Hyperphosphorémie: Richesse cytoplasme en Ph (prolifération et métabolisme tumoral) et fragmentation ADN suite à la mort cellulaire Souvent asymptomatique sauf hypocalcémie Risque de néphrocalcinose Hypocalcémie: Clinique:crampes,tétanie,tr.rythme,convulsions Potentialise toxicité cardiaque liée à H+K+

CONSEQUENCES Hyperkaliémie: 6 à 72H après chimioT Exacerbée par Ins Rénale ou acidose métab Clinique:Signes neuromusculaires; faiblesse,paresthésies,crampes,vomissements,nausées,diarrhée… ECG:ondes P aplaties,Q RS élargi,onde T pointues Risque trouble du rythme:arythmie ventriculaire! Hyperuricémie:Néphropathie uratique;précipitation intratubulaire ,facteurs aggravants= acidité et oligurie INSUFFISANCE RENALE MULTIFACTORIELLE

TRAITEMENT Incidence d’ins rénale aigue au cours de lymphomes agressifs.Cairo MS.Br J Hematol 2004 .Cohen LF.Am J Med 1980 15 à 40% avec 5 à 15% dialyse(étude N A) En France,dialyse<3%.Patte C.Semin Hematol 2001 Mortalité IRA dialysées 60%.Metnitz PG.Crit Care Med 2002 Mise en place de mesures de prévention++ Pronostic à long terme des SLT dialysés… Adaptation des posologie de chimiothérapie chez ins rénal:risque de sous dosage et toxicité Remise en question des chimiott intensives(greffes de cellules souches autologues ou allogéniques)…

TRAITEMENT Admission en réa/usi nephro: Hydratation: Lyse bio/masse tumorale/fonction rénale altérée/LDH Hydratation: Diurèse conservée:hydratation non alcaline,diurèse minimale 3L/24H Alcalinisation non indiquée: Risque de néphrocalcinose H+ phosphoremie Peu efficace sur précipitation ac urique depuis administration d’urate oxydase Uraturie dépend plus du DFG Ttt H+K+

TRAITEMENT TTT Hyperuricémie: Néphrocalcinose: Rasburicase/urate oxydase: Systématique en réa,à discuter en préventif pour certaine hémopathies 0,2 mg/kg/j, 3 à 5j Contrôle uricémie 4h plus tard ,éventuelle 2ème injection Néphrocalcinose: PAS D’ALCALINISATION PAS D’APPORT DE CALCIUM,sauf hypocalcémie symptomatique..dose minimale nécéssaire EER

TRAITEMENT EER: Hémodialyse intermittente:méthode 1er choix Séances rapprochées et prolongées 48H :réascension rapide K+ et Ph Peu de pb de tolérance hémodynamique Besoin en anticoagulant minimal:thrombopénies et coagulopathies fréquentes Bain de dialyse pauvre en Ca+ et HCO3- Hémofiltration /hémodiafiltration VV continue Correction métabolique lente,anticoagulation éfficace,peu d’études Technique de relai EER préemptive:stigmates IRA,pas de critère de dialyse immédiate…

CONCLUSION SLT incidence majeure sur le pronostic des hémopathies de haut grade de malignités Prévention et dépistage des patients à risque capitale:hydratation,urate oxydase,administration progressive chimiothérapie… Admission en réa pour EER en cas de SLT massif :bon pronostic rénal,pronostic général