RMDE 18/04/2015 Dr Vanderbruggen Dr Boiteux Dr Sallé Prévention de la dépendance un défi du 21ème siècle? Repérage et prise en charge de la personne âgée fragile RMDE 18/04/2015 Dr Vanderbruggen Dr Boiteux Dr Sallé

QUIZZ : répondre par vrai (V) ou faux (F) :on corrige à la fin de l’atelier ! L’autonomie c’est le contraire de la dépendance V F La dépendance est liée à l’âge V F La majorité des personnes âgées dépendantes sont en institution V F La plainte de mémoire spontanée est toujours un trouble bénin V F la chute, la perte de mémoire, la perte de poids, la dépression, sont en rapport avec le vieillissement normal V F l’albuminémie n’est pas un marqueur de fragilité, c’est plutôt la créatininémie V F Le nombre de décès par fracture du col du fémur chez les plus de 65 ans est de 10000/an V F L’Incapacité est responsable d’une déficience V F L’évaluation de l’autonomie est réalisée seulement par les CLICS V F

CHIFFRES CLES niveau national Aujourd’hui en France : 11,2 millions de plus de 65 ans 5,6 millions de plus de 75 ans En 2050 : 18,32 millions de plus de 65 ans Polypathologie: 6,5 au-delà de 80 ans. En 20 ans, l’espérance de vie a augmenté de + de 3 ans : 77,2 ans pour les hommes 83,4 pour les femmes La vie au domicile est majoritaire : 87% des plus de 75 ans 73% des plus de 85 ans 36 % des personnes dépendantes vivent en institution.

Les chiffres clés dans l’Eure Démographie dans l’Eure : 588 111 habitants 7,9% ont plus de 75 ans 38 % des plus de 75 ans vivent seuls 1/3 ont l’APA Maladies d’Alzheimer et apparentées :1500 nouveaux cas/an Nombre de passage aux urgences des plus de 75 ans :en augmentation. En 2014 : 16% du nombre de passages. 45%d’hospitalisation(16% si <75 ans) 20% vont en SSR , 15% attendant une place en EHPAD

Concepts gérontologiques: 6 besoins fondamentaux : M.O.S.H.O.N. (Wood 1980) Mobilité : déplacements et maniements des objets Orientation : temps, espace, conscience de soi, d’autrui et de l’environnement matériel Sécurité : habitat, fonctions sensorielles, communications suffisance pécunière Hygiène : organisme et domicile Occupations: facultés d’adaptation aux événements et à la vie de relation Nutrition : aspects qualitatifs et quantitatifs, possibilité de se préparer et prendre seul le repas

Autonomie/Indépendance Capacité du vouloir faire ou ne pas faire Relève du fonctionnement cérébral Capacité à se gouverner Indépendance = Capacité du pouvoir faire Relève du système neuromoteur Une incapacité dans une fonction ne signifie pas incapacité dans toutes les fonctions

La séquence de Wood : 3 repères La déficience résulte d’un accident ou d’une maladie responsable d’une altération temporaire ou définitive d’une structure ou d’une fonction anatomique, physiologique ou psychologique L’incapacité résulte de la déficience, elle correspond à une réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir une activité de la manière considérée comme normale pour tout être humain Le désavantage social correspond au handicap résultant de l’incapacité La dépendance contraint la personne au besoin d’être aidée. Elle est liée à la maladie et au handicap social

Application de la séquence de Wood :le système O.P.E. Niveau de l’Organe Déficience Niveau de la Personne Incapacité Limitation de la fonction Réduction des activités Désavantage =Handicap Niveau de l’Environnement sociétal

Cas clinique concret : Monsieur P est un homme de 77 ans, que je connais depuis plusieurs années, qui présente une hypertension artérielle traitée et équilibrée, une hyperlipidémie en rapport avec un léger surpoids, et quelques troubles prostatiques sur adénome. Il prend un somnifère depuis quelques temps , pour mieux dormir. Cette fois il vient avec sa fille : elle me dit qu'elle est venue parce qu'il lui semble que son père commence à perdre sa mémoire, et elle s'en inquiète, et, de plus, il a fait une chute hier. Monsieur P n'est pas d'accord avec sa fille et me dit qu'il l'a laissée venir pour lui faire plaisir. Pour la chute, il pense que ce sont ses pantoufles qui l'ont trahi et dit qu'il a encore de bons réflexes, puisqu'il ne s'est pas blessé. Il me dit pouvoir conduire sa voiture et d'ailleurs, il arrive toujours à venir au cabinet et ne se perd pas en route... Il dit qu'il fait toujours ses comptes et qu'il n'a pas besoin d'aide. À ce moment, sa fille me dit qu'il a déjà fait une chute il y a trois ou quatre mois, mais sans gravité.  Devant un tel patient, que peut faire le généraliste ?

Démarche d’évaluation gérontologique en médecine générale : La plainte mnésique : Souvent 1° motif de consultation : plainte « bénigne » ou « suspecte » Evaluation : QPC, IADL 4 items Tests : dédiés et/ou tests rapides en consultation généraliste

Motif(s) de consultation Souvent 1ère Plainte : Mémoire (faits récents ? troubles de l’orientation ? oubli d’un événement entier ?) Beaucoup plus rarement : langage, comportement, changement de caractère, diminution des activités (lesquelles ?) Faire préciser : - niveau scolaire - mode de vie à domicile (aides, personne de confiance) - motivation du patient ou de la famille ? - autres troubles associés ? - antécédents familiaux

Plainte mnésique « Bénigne » : - troubles du rappel touchant infos complexes (noms propres, détails), faits récents et/ou passés - récupération possible infos - conscience du trouble - pas ou peu de retentissement / vie quotidienne - consulte seul

Plainte mnésique « Suspecte » - troubles de la mémorisation touchant infos récentes - difficultés d’orientation temporelle - pas de récupération infos - minimisation du trouble - retentissement / vie quotidienne - consulte à la demande de l’entourage - consulte rarement seul, entourage souvent présent

Questionnaire de plainte cognitive : QPC Entretien semi-dirigé , simple d ’utilisation en pratique courante : 5 à 10 min. Chez sujet > 60 ans se plaignant de sa mémoire et +- d’apathie 10 questions : A,B, puis de 1 à 8 A: Avez-vous ressenti un changement de votre mémoire au cours des 6 derniers mois ? B : Avez-vous l’impression que votre mémoire fonctionne moins bien que celle des sujets de votre âge ?

QPC (suite ) Avez-vous , ces 6 derniers mois, et de façon plus importante qu’avant (question que l’on repose avant chaque item) : RESSENTI l’impression d’enregistrer moins bien les éléments et/ou entendu vos proches vous dire : « je te l’ai déjà dit » ? OUBLIE un rendez vous important ? PERDU vos affaires plus souvent et/ou plus longtemps que d’habitude ? RESSENTI des difficultés plus grandes à vous orienter et /ou le sentiment de ne pas reconnaitre un endroit où vos proches vous ont dit que vous étiez déjà venu ? OUBLIE complètement un évènement , y compris lorsque vos proches vous l’ont raconté et/ou vous ont montré des photos de celui-ci ? RESSENTI l’impression de chercher les mots ( sauf les noms propres)en parlant , de vous arrêter de parler, d’être obligé d’utiliser d’autres mots ou de dire plus souvent « truc » ou « machin » ? REDUIT certaines activités (ou demander l’aide d’un proche), de peur de vous tromper : activités personnelles ou associatives ? OBSERVE une modification de votre caractère avec : un repli sur vous, une réduction de vos contacts, le sentiment d’avoir moins d’intérêt pour les choses, moins d’initiatives ?

QPC : Evaluation Réponse négative aux 2 questions A et B : ne pas continuer le questionnaire Question A : permet de dater les troubles et d’éliminer une confusion récente Une réponse positive à la question B, si le reste du test est rassurant, permet de pointer une composante anxio-dépressive Une réponse positive à la question 5 évoque un trouble de la mémoire déjà marqué Une réponse positive à la question 6 évoque des troubles du langage, souvent précoces dans la M.A. Une réponse positive à la question 7 ou 8 confirme l’apathie Chaque réponse positive est cotée 1 point Signes d’alerte : Un score > ou = 3 et/ou Une réponse « oui » à la question 5 et/ou Deux réponses « oui » aux questions : A, 4,5,7,8 Selon le contexte : Surveillance rapprochée et traitement « test » anxiolytique et/ou antidépresseur Bilan neuropsychologique et consultation mémoire Limite de spécificité du questionnaire : inclure des sujets dépressifs d’où l’intérêt du traitement antidépresseur et/ou du bilan neuropsychologique.

Évaluation (suite) Tests de 1er niveau IADL simplifié – 4 items Tests possibles en consultation dédiée (recommandations HAS) : - MMSE : plutôt pour suivi . 15 à 20 min - test des 5 mots + test de l’horloge : 10 à 15 min - test des fluences verbales (littérale/catégorielle) - test des praxies gestuelles

IADL 4 items Score téléphone 0 se sert du téléphone de sa propre initiative, cherche et compose les n° 1 compose un petit nombre de n° bien connus . 1 répond au téléphone mais n'appelle pas 1 incapable d'utiliser le téléphone Score déplacements 0 Peut voyager seul et de façon indépendante (propre voiture, transport en commun…) 1 Peut se déplacer seul en taxi, pas en autobus 1 Peut prendre les transports en commun si accompagné 1 Transport limité au taxi ou voiture si accompagné 1 Ne se déplace pas du tout Prise de médicaments 0 S'occupe soi-même de la prise : horaire, Dosage 1 Peut les prendre soi-même s'ils sont préparé et dosés à l'avance 1 Incapable de les prendre soi-même à l'avance Gestion du budget 0 Totalement autonome (gérer le budget, faire chèque, payer factures..) 1 Se débrouille au jour le jour mais a besoin d'aide pour gérer à long terme (planifier les grosses dépenses ) 1 Incapable de gérer l’argent nécessaire à payer ses dépenses au jour le jour Si score = 4 : 37% des patients atteints de démence 30% probablement déments dans l’année

Tests rapides (= 3 à 5 min) en consultation généraliste : Mini Cog, Codex Rappel libre différé des 3 mots + horloge Score en points (indépendant niveau éducatif ) : clé : 1 point ballon : 1 point citron : 1 point horloge : 2 points Total sur 5 points

Mini Cog : 3 < score < 5 : probabilité faible 0 < score < 2 : probabilité forte 3 < score < 5 : probabilité faible   • Reproductibilité : 95 /100 Temps : 5 mn Sensibilité: Spécificité : Mini Cog : 76 % 89 % MMSE (< 24) : 79 % 88 % 5 mots : 63% à 84%(sur 10 ou sur 20) 91% JAGS 2003

Codex www.testcodex.org http://testcodex.org/Documents/codex.RDG.pdf) Rappel différé de 3 mots (pas de cotation en rappel simple): clé, ballon, citron (ou cigare, fleur, porte, si après Mini Cog ) - Normal si 3 mots rappelés - Anormal si moins de 3 mots rappelés Test de l’horloge simplifié : dessiner les chiffres d’un cadran (sans modèle) puis dessiner les aiguilles d’une heure donnée sur une feuille de papier où un cercle est déjà tracé Normal si 4 conditions remplies ( chiffres, position, grande et petite aiguille, heure exacte) Anormal si une ou plusieurs conditions manquantes Temps de passage : 3 min.

Codex Arbre décisionnel : 2 tâches normales : test fini et normal 2 tâches anormales : test fini et anormal Si 1 tâche sur 2 anormale : compléter le test avec 5 questions d’orientation spatiale : Nom de la rue ou de la structure ? Nom de la ville ? Nom du département ? Nom de la région ? Etage ? Chaque bonne réponse vaut 1 point Si total > ou = 4 : test normal Si total < ou = 3 : test anormal Sensibilité : 92 % Spécificité : 85%

Que dire au patient et à sa famille? Si test normal sans épreuve spatiale au Codex: probabilité très faible si test normal mais épreuve spatiale a été nécessaire: probabilité faible => refaire un test dans 6 à 12 mois Si test anormal sans épreuve spatiale au Codex: probabilité très élevée de démence (annonce de la maladie ?) Si test anormal et épreuve spatiale < 4 : Probabilité élevée de démence (que doit-on annoncer ?) => quand probabilité élevée ou très élevée, organiser « rapidement » un bilan neuropsychologique , idéalement en consultation mémoire .

Séquence de Wood : application du concept O.P.E. Traitement Niveau de l’Organe hippocampe Trouble de la mémoire PEC non médicamenteuse Incapacité Oublis Réduction des activités Niveau de la Personne APA Handicap Ne peut plus sortir seule Niveau de l’Environnement sociétal

Pourquoi, comment repérer. ou l’utilisation d’un nouveau concept : Pourquoi, comment repérer? ou l’utilisation d’un nouveau concept : la fragilité S.A. en forme S.A. dépendants S.A. vulnérable et fragile

Vieillissement : Loi de Bouchon TABLEAU 1 Seuil de décompensation 3 2 3 Age Réserve fonctionnelle d’organe 1.Vieillissement physiologique : il n’est jamais à lui seul responsable d’une défaillance d’organe 2.Pathologie d’organe : une pathologie d’organe surajoutée peut, si elle est sévère, faire franchir le seuil de défaillance avec incapacité de l’organe à s’adapter aux besoins courants de la personne et de son organisme. 3. Facteur de décompensation extérieur à l’organe : Il peut entraîner la décompensation d’un organe vieilli et pathologique en dessous du seuil de défaillance. Une fois corrigé ou disparu, L’organe retrouve sa réserve fonctionnelle antérieure au-dessus du seuil critique de non adaptation

Le concept de fragilité : Epuisement des réserves, incapacité à répondre à un stress ≠comorbidité ou dépendance Certaines « spirales » ou cercles vicieux peuvent être évités : Dénutrition Douleur Chute(s)

Spirale de la dénutrition

Risque de grabatisation La douleur ne doit pas être une fatalité liée à l’âge Anorexie Dénutrition Morbidité mortalité Perte d’autonomie Risque de grabatisation Douleur isolement Troubles du sommeil Troubles du comportement Agressivité agitation Dépression Troubles des fonctions supérieures

Composantes physique et psychique Le syndrome post-chute Composantes physique et psychique Plus généralement, on entend par syndrome post-chute un ensemble de troubles psychologiques, de la marche et de l’équilibre observés après une chute. Tout se passe comme s’il se produisait une sidération des automatismes de l’équilibre et de la marche. L’appréhension amplifie le risque.

FRAGILITE Fragilité selon l’âge 10 à 20% des plus de 65 ans Durée d’hospitalisation X 2 Taux d’institutionnalisation passe de 13 % à 45 % Taux de mortalité passe de 3 % à 34% Fracture de hanche X 1,57

Facteurs médicaux Troubles de la continence Troubles sensoriels Pathologies chroniques ± deséquilibrées Polymédication (soit ≥ 4 médicaments) Dénutrition Troubles de marche et de l’équilibre

Facteurs cognitifs : Facteurs psychologiques : Troubles de mémoires isolés bénins Syndrome confusionnel Démence et Troubles du comportement Facteurs psychologiques : Dépression Antécédents d’hospitalisation en psychiatrie Médiocre perception de la qualité de vie

Facteurs sociaux : Confinement au domicile et absence de visites Absence de l’aidant naturel lors d’une admission en urgence Absence de visites des enfants durant l’hospitalisation Faible niveau scolaire et bas revenus Épuisement des aidants, maltraitance

Facteurs de dépendance fonctionnelle : Altération d’au moins 1 activité de la vie quotidienne (ADL) : par exemple : soins corporels, s’habiller ou continence Altération d’au moins 1 activité instrumentale de la vie quotidienne (IADL) : par exemple : gérer les médicaments, téléphoner, faire la cuisine, faire les courses 36

Phénotype commun de la fragilité Fried L. J. Gerontol Med Sci 2001 5 critères : – Perte de poids involontaire au cours de la dernière année > 5% – Vitesse de marche lente : < à 0,6 m/sec – Faible endurance – Faiblesse/fatigue – Activités physiques réduites Absence de fragilité ≤2 Pré-fragile = risque de fragilité ≥ 3 Fragilité

Une échelle de fragilité clinique : Rockwood K CMAJ 2005 critères : 1. Santé excellente 2. Bonne santé 3. Bonne santé, avec comorbidité traitée et asymptomatique 4. Apparemment vulnérable (ralenti ou morbidité symptomatique) 5. Fragilité légère (IADL modérément perturbées) 6. Fragilité moyenne (besoins d’aide pour les ADL et les IADL) 7. Fragilité sévère (perte de toutes les ADL ou phase terminale de pathologie)

Critères de repérage de la fragilité Mais devenir fragile ne signifie pas obligatoirement devenir dépendant  Repérer la fragilité pour prévenir la dépendance et offrir une meilleure réponse Réduction performance = force musculaire (grip strengh/IMC) Lenteur = vitesse de marche Faiblesse = asthénie, GDS Faible activité = régression (score PPS) Baisse d’énergie = métabolisme

Comment repérer? : EN PRATIQUE : vitesse de marche >1m/seconde : bonne santé <0,8 m/seconde : dépendance motrice <0,7 m/seconde : chute(s), entrée en EHPAD ? < 0,6 m/seconde : déclin cognitif <0,15 m/seconde : très fragile très dépendant Autres tests : Se lever 5 fois de suite d’une chaise score ≥2 Appui unipodal « timed get up and go », « walking and talking » Ensmd K anal med int 2008

Comment repérer? Quelques autres outils de repérage

Score pathologique à partir de 3/6 Sensibilité = 75 % Spécificité = 64 % Valeur prédictive = 91%

AUTONOMIE FONCTIONNELLE

NUTRITION COMORBIDITE MEDICAMENTS EQUILIBRE COGNITION

Fiche HAS fragilité

Questionnaire d’orientation Si vous avez répondu oui à au moins une de ces 6 questions, initier un PPS pourrait avoir un intérêt

Education thérapeutique Structurer le parcours = Limiter le(s) risque(s) : de chute, de dénutrition, de troubles du comportement, iatrogène Education thérapeutique Accompagnement de la personne âgée et de l’entourage : EMSA, RESPA, RMEG, SSIAD, CLIC, HAD Coordonner les parcours Place des structures alternatives : AJ, HT, plateformes de répit, UCC Gestion de cas : MAIA

Application au cas concret : à vous de jouer !

CLIC : UTAS d’Evreux 02 32 31 97 00 CLIC : UTAS de Vernon 02 32 71 24 73 Hospitalisation en entrée directe : 02 32 33 83 46 (Evreux )/ 02 32 71 64 55 (Vernon) Geriatres.evreux@chi-eureseine.fr Geriatres.vernon@chi-eureseine.fr Consultations mémoire et gérontologiques : - CHI Eure Seine : 02 32 33 81 27 (Evreux) 0232 71 64 90 (Vernon) - Hôpital La Musse : 02 32 29 31 39 Réseau Mémoire Gérontologique : 02 32 32 98 73 HAD Eure Seine : 02 32 28 21 06

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