Withholding and withdrawal of life support in intensive-care units in France: a prospective survey E.Ferrand et Al, The Lancet 2001 DESC de réanimation médicale décembre 2004 Emmanuelle Nicolas-CHU Grenoble

Définitions Limitations des thérapeutiques actives: non instauration ou non optimisation de thérapeutiques curatives ou suppléantes d’organes, dont la conséquence pouvant être d’avancer le moment de la mort Arrêt des thérapeutiques actives: arrêt de thérapeutiques curatives ou de suppléance déjà instituées dont la conséquence pouvant être d’avancer le moment de la mort Recommandations de la SRLF

Repères éthiques Autonomie  Consentement libre et éclairé  Droit à l’information et à la vérité  Respect du droit de refus Bienfaisance: promouvoir le bien de l’autre Non-Malfaisance: ne pas nuire Justice (éthique utilitariste)

Rationnel de l’étude Nombreuses études similaires en Amérique du nord Réflexions plus récentes en France, patrie du « paternalisme » Cas Imbert, loi du 04/03/2002 relative aux droits des malades Nécessité de législation en accord avec les notions de dignité humaine (30/11/2004)

Objectifs de l’essai Analyser les pratiques usuelles en France lorsque se pose la question de la poursuite des soins = « étude épidémiologique »  Définir les critères de poursuite/limitations/arrêt des soins  Évaluer l’information donnée et l’implication des différents acteurs

Méthodes Étude prospective sur 2 mois en 1997 ouverte à 220 centres de soins intensifs (CHU et CHG) 1 médecin référent par centre Recueil de données générales pour tous patients inclus:  Age/sexe  Score de gravité (SAPS II)  Diagnostic principal  Co-morbidités

Méthodes Recueil supplémentaire pour patients concernés par limitation des soins avec items spécifiés:  Sévérité de la pathologie  Nb de défaillance d’organes  Cause principale de la décision  Implication/Information des protagonistes Approbation par le comité d’éthique de la SRLF

Résultats-Participation 113 centres participants (51%), essentiellement médico-chirurgical  26% CHU  74% CHG 7309 patients recueillis (179 exclus pour mort cérébrale) 807 patients (11%) concernés:  En fait, 0-26% selon les centres  4,6 % en limitations de soins actifs: 57% décès  6,4% en arrêt de soins actifs: 92% décès  Représentent 53% des décès dans ces unités  628 patients décédés

Résultats: Co-morbidités Significatif (p<0,05)  Cirrhose  Tumeurs solides en stade terminal  Insuffisance cardiaque stade IV  Maladie neurologique, IMC sévère  Insuffisance respiratoire chronique Non significatif:  Hémopathies, SIDA, maladie psychiatrique

336 patients en limitations de soins 471 patients en arrêt de soins

Résultats-Raisons évoquées

Résultats-Procédure Equipe:  54% décisions prises par staff médical et infirmier  34% par staff médical  12% par un médecin seul Dossier médical: 42% cas notifiés

Résultats-Procédure Famille:  44% impliqué dans la démarche  13% information seule  41% non informée Patient:  73% considérés incompétents  8% souhaits connus  27% compétents mais 0,5% impliqués

Conclusions Un décès sur deux est lié à une décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives en réanimation (LAT)  Taux supérieur aux USA et au Canada (50 à 90%) Prendergast et Luce, Am J Respir Care Med, 1997 Toutes décisions de LAT sont ré-évaluables (Nb de Décès< Nb décisions LAT) Les patients concernés sont les plus graves (co-morbidités/SAPS II)  Place de la perception du médecin/subjectivité Cook et Al, NEJM, 2003

Conclusions Les procédures décisionnelles sont collégiales…Recommandations de la SRLF (06/06/02) La majorité des patients sont inaptes à consentir lors de la décision:  Place du testament de vie? Famille/personne de confiance: limite de leur implication?

Conclusions Intérêt d’entourer les pratiques en fin de vie par une loi  Respect et protection du patient  Sortir d’un tabou pour l’équipe médicale

Éthique en réanimation « Le succès des soins intensifs ne doit pas être mesuré seulement par les statistiques de survie comme si chaque mort était un échec médical. Il a à être mesuré par la qualité des vies préservées et restaurées, la qualité de la mort de ceux dont l’intérêt est de mourir et par la qualité des relations investies dans chaque mort » GR Dustan, Anesthesia 1985