Douleur et personnes âgées Dr Marie Floccia Équipe Mobile de Gériatrie Hopital Xavier Arnozan

Définition La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion I.A.S.P (International association for study of pain)

Rappels

Concept de la douleur Mécanisme générateur initial Perception douloureuse

Concept de la douleur chronique Environnement Emotion Mécanisme générateur initial Perception douloureuse Cognition Comportement

Douleur et Age à domicile Etude PAQUID 71,5% douleur dans l’année 32,9% douleur persistante> 6 mois 32,5% douleur épisodique Douleur et âge en institution - 40 à 80% de patients douloureux - Bordeaux >65 ans: Patients communicants: 35% Patients non communicants: 64%

Douleur en fin de vie (1986) sur 200 patients Douleur à l’hôpital > 50% des personnes âgées immobilisées Douleur en fin de vie (1986) sur 200 patients 1 an avant: 33% 1 mois avant: 58% 1 jour avant: 70%

Particularités gériatriques Physiopathologie Modification de la conduction (diminution du nombre de nocicepteurs, du nombre de fibres afférentes) Localisations moins précises Douleurs viscérales silencieuses Retard à l’intégration de l’information douloureuse

Particularités gériatriques Modification de la modulation? Déclin fonctionnel des voies inhibitrices déscendantes Dégradation de la myéline Aαβ Diminution du gate contrôle Diminution des défenses à l’information douloureuse (surtout chronique)

Particularités gériatriques Sémiologie Présentation atypique: syndrome confusionnel, dépression, glissement, perte d’autonomie Résignation, isolement Plus grande fréquence des douleurs chroniques, difficultés de repérer la douleur au sein de la polypathologie Sémiologie atypique: absence de douleur ou siège atypique

Particularités gériatriques Analyse de la douleur Difficile en raison De la personne âgée: Troubles cognitifs Troubles du langage Troubles sensoriels De l’entourage Normalité Non écoute Religion

Et chez le dément? Modification des modulations centrales Expériences contradictoires: Patients atteints de maladie d’Alzheimer ont un seuil plus élevé de réponse du système nerveux autonome et de tolérance à la douleur que les non atteints de leur âge Patients ayant une démence vasculaire ressentent plus les douleurs neuropathiques que les sujets sains du même âge Traitements d’épreuve

Chercher…. quand? Systématiquement Devant une plainte Devant une modification de comportement Devant un patient replié sur lui-même

Évaluer l’intensité Auto-évaluation Hétéro-évaluation Échelle numérique, échelle verbale simple, EVA Hétéro-évaluation Échelles comportementales Doloplus 2 ECPA EOC

EOC Pousse des gémissements, des plaintes Front plissé, crispation du visage Attitudes antalgiques visant à la protection d’une zone en position de repos assis ou allongé Mouvements précautionneux Agressivité/agitation ou mutisme/prostration Absent = 0 Faible= 1 Marqué = 2 Score sur 10, positif si >2

Particularités gériatriques Pharmacocinétique Augmentation de la masse grasse  ttt liposolubles s’accumulent (BZD, Fentanyl) Diminution de l’eau totale du corps  ttt hydrosolubles ont une concentration plus élevée (Morphine, paracétamol) Diminution de l’albumine plasmatique  augmentation de la fraction libre des ttt fortement liés aux protéines (Aspirine, AINS..) Diminution du métabolisme hépatique Diminution de la fonction rénale  Accumulation, demi-vie plus longue

Particularités gériatriques Pharmacodynamique Augmentation de la sensibilité des récepteurs morphiniques Altération organique  augmentation des effets iatrogènes

DONC Diminution des doses initiales Choix de molécules à demi-vie courte Choix préférentiel de molécules hydrosolubles

Traitements Principes Traiter l’étiologie Prévenir la douleur de façon continue Eliminer le souvenir et la crainte de la douleur Garder le patient le plus valide possible Conserver les facultés intellectuelles Traiter par voie orale le plus souvent possible Prévoir des prescriptions anticipées personnalisées

Les 3 paliers A utiliser de préférence chez les personnes âgées Morphine Oxycodone Hydromorphone Fentanyl TOUS III Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Lamaline® Paracétamol-codéine II Paracétamol Acide Acétylsalycilique AINS Paracétamol I

OMS 1 Paracétamol: AINS: Acupan: Hépatites cytolytiques majorées par cachexie et dénutrition Effets indésirables rares pour 2-3g/j Espacer les doses en cas d’insuffisance rénale sévère AINS: CI: insuffisance rénale clairance créat <30ml/min; insuffisance hépatique, IEC, AVK, attention avec les diurétiques (hypovolémie) EII plus importants (UGD, insuffisance rénale, confusion, décompensation cardiaque…) Traitements courts, faibles doses, association avec IPP Acupan: très anticholinergique, à éviter

OMS 2 Associations: Dextropropoxyphène paracétamol + codéine Doses initiales réduites de moitié EII: Nausées, constipation , somnolence paracétamol + opium (Lamaline ®) EII: constipation, excitation Utilisation en suppositoire possible Dextropropoxyphène 6 gélules de Diantalvic ® = 4 g de Paracétamol Effets secondaires+++: confusion

OMS 2 Tramadol ½ dose si clairance créat < 30ml/min, espacement des doses EII: nausées, vomissements, constipation, vertiges, confusion+++

OMS 3 Augmentation de la sensibilité des personnes âgées à la morphine Conséquences: Doses initiales moindres (30 à 50%) Tableau d’équianalgésie identique Effets secondaires parfois plus rapides que l’analgésie

Morphine en pratique Titration avec morphine buvable à libération immédiate (Oramorph ®) Doses initiales de 2,5 mg à 3,75mg toutes les 4 heures Appréciation de l’effet après 2 prises Voie sous-cutanée si per os impossible (1mg toutes les 4 heures) Espacement des doses si insuffisance rénale A utiliser aussi en prévention des soins douloureux

Morphine à libération continue Ne pas utiliser en première intention Prendra le relais de la morphine à libération immédiate après 2 jours, en calculant la dose totale utilisée et en la divisant en deux prises Prévoir des interdoses (1/10 de la dose journalière) de morphine à libération immédiate Prévoir des prescriptions anticipées pour les soins douloureux Réévaluation journalière voire plus Moscontin ® : comprimés non sécables Skénan ® : gélules ouvrables

Effets indésirables des Morphiniques Prescription correcte: Pas de détresse respiratoire Pas de dépendance Peu de sédation (sauf début de traitement: dette de sommeil) EI quasi constant: CONSTIPATION NAUSEES(début) Donc prescription systématique de laxatifs et antinauséeux EII possibles, fréquents chez sujet âgé: RAU Encombrement bronchique Somnolence, abaisse le seuil épileptogène Prurit (torse, face) EII psychiques: Angoisse, cauchemars, hallucinations, agitation-euphorie (5 à 10% des personnes âgées)

Rotation des opioïdes Si effets secondaires avec augmentation des doses de morphine Utilisation de l’oxycodone, l’hydromorphone, du fentanyl Problèmes des doses d’équianalgésie Attention: en seconde intention Fentanyl : douleurs cancéreuses, seconde intention, douleurs stables Utilisation du paracétamol pour une épargne morphinique, des coanalgésiques (AINS..)

Douleurs neuropathiques Anticonvulsivants: Neurontin ®, Lyrica ® > Rivotril ® Antidépresseurs tricycliques (Laroxyl ®) à éviter car anticholinergiques Effexor ®, Cymbalta ®? Tramadol, morphinique Versatis ® (emplâtre de lidocaïne) TENS

Conclusion La douleur: première pathologie gériatrique Amélioration de l’humeur, de l’autonomie et de la qualité de vie Prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse (écoute, empathie, physiothérapie, balnéothérapie, TENS, hypnose….)