Insuffisance rénale chronique Eric C. Bélanger, MD, FRCPC Pathologie et Médecine de Laboratoire Université d’Ottawa

OBJECTIFS 1149 - Connaître la corrélation pathologique clinique de la progression biologique et des caractéristiques générales et microscopiques de la polykystose. 1151 - Énumérer les processus pathologiques les plus communs qui entraînent l’obstruction ou le reflux et décrire les caractéristiques générales de ces maladies et leurs complications. 1152 - Décrire les caractéristiques générales et microscopiques des troubles rénovasculaires (hypertension, athérosclérose). 1154 - Connaître les principes généraux d’une glomérulonéphrite chronique à complexes immuns, comme dans le cas du lupus érythémateux disséminé (LED). 4755 - Connaître les caractéristiques de la fibrose segmentaire des glomérules provoquée par l’augmentation de la perfusion d’un néphron unique à la suite d’une perte totale chronique des néphrons restants.

Pathologie de l’insuffisance rénale chronique * Perte progressive de la fonction rénale * Hyperfiltration compensatoire * Au fil du temps, l’hyperfiltration provoque d’autres dommages (inadaptée) * Avec les dommages progressifs, l’étiologie originale ne peut être déterminée (cicatrisation non spécifique)

Causes de l’insuffisance rénale Avant: hypoperfusion, ischémie Après: obstruction Rénal: glomérulonéphrite chronique, anomalies métaboliques, maladies tubulo-interstitielles

Causes de l’insuffisance rénale chronique Congénitale/héréditaire (10%) Pyélonéphrite obstructive/chronique et maladies tubulo-interstitielles (15-20%) Diabète (30%) Hypertension/vasculaire (25%) Glomérulonéphrite (15-20%)

CAS 1 Polykystose rénale de l’adulte Exemple de maladie héréditaire entraînant une IRC Homme de 52 ans Douleur dans le flanc et hématurie macroscopique à 35 ans La palpation révèle une hypertrophie des deux reins Hypertension artérielle Mère décédée d’une hémorragie intracérébrale Néphropathie de type incertain Avant sa mort, le patient dépendait de la dialyse puis a eu une greffe rénale Il est mort de complications infectieuses à 52 ans Les reins proviennent de l’autopsie

Reins hypertrophiés et déformés par de nombreux kystes

Aperçu de la polykystose rénale de l’adulte Relativement commune (jusqu’à 10% des IRC) Autosomal dominant Les mutations de PKR 1 et 2 sont les plus courantes La PKR 1 sur le chromosome 16 représente 85% des cas d’anomalie de la protéine polycystine-1 Cette protéine semble importante pour l’interaction cellulaire, la croissance et la différentiation tubulaire Il y a sécrétion active de la protéine dans les kystes La PKR 2 est habituellement moins sévère Il peut être impossible de prévoir l’âge de l’apparition de l’IRC Autres anomalies : kystes du foie, de la rate et du pancréas. Prolapsus valvulaire mitral, anévrisme intracrânien, hypertension, diverticulose

Rein normal La coupe de la surface montre des kystes laissant peu de rein résiduel. Certains kystes contiennent des hémorragies.

Coupe histologique Glomérule Tubules Kystes

La pression produit une atrophie du tissu adjacent Coupe histologique Fibrose Tubule Glomérule Kystes La pression produit une atrophie du tissu adjacent

Dépistage Les kystes doivent être assez gros pour paraître sur l’échographie Il n’est pas nécessaire de poser un diagnostique précoce car il n’existe pas de traitement À moins de décider d’avoir des enfants ou de faire un don de rein par transplantation Le dépistage génétique est possible mais ne peut pas prédire la gravité ou l’âge de l’apparition

Échographie

Enfant, victime d’un accident de la route, chez qui on voit des changements précoces liés à la polykystose rénale de l’adulte

Glomérulosclérose focale et segmentaire L’hyperfiltration provoque des dommages (inadaptée)

Cas 2 Hydronéphrose obstructive Femme de 44 ans ayant souffert d’un cancer invasif du col de l’utérus Traitement avec radiothérapie A développé une insuffisance rénale progressive avant sa mort

Tumeur

Hydronéphrose terminale

Parenchyme devient mince (atrophie) Bassinet dilate Glomérule Spectrum Parenchyme devient mince (atrophie) Bassinet dilate Sclérose/ischémie des glomérules avec atrophie des tubules

Glomérule

Cortex mince; “end-stage”

Normal Atrophie

Autres causes d’obstruction mécanique

Calcul rénal

Tumeur de l’uretère

Obstruction par valve de l’urètre postérieur

Obstruction de la jonction urétéro-pyélique

Cas 3 Complications de l’obstruction pseudo obstructive / non mécanique Patiente atteinte de sclérose en plaques Séquelle: vessie neurogène (ne se contractait pas et ne se vidait pas comme il faut) Nombreux épisodes d’infection

L’infection est une complication de l’obstruction

Les épisodes répétés d’inflammation aiguë peuvent produire une fibrose inflammatoire chronique et une perte de fonction Aiguë Chronique

Le résultat final est une pyélonéphrite chronique avec de profondes cicatrices en forme de U touchant le cortex et la région médullaire

Cicatrice profonde en forme de U touchant le cortex jusqu’au bassinet rénal

Inflammation aiguë et chronique dans l’épithélium du bassinet

Cicatrice avec glomérules cicatrisés avec des dépôts hyalins et aspect pseudo-thyroïdien des tubules atrophiés

Néphrosclérose bénigne: la sclérose des artères et artérioles secondaires à l’hypertension et l’athérosclérose Artères Épaississement de l’intima et média par des dépôts d’hyaline Rétrécissement du lumen des artères et des artérioles afférentes des glomérules Glomérule Ischémie (wrinkling), épaississement de la capsule de Bowman, fibrose Atrophie des tubules Interstitium Fibrose et inflammation chronique Néphrosclérose hypertensive (sclérose artérielle)

Néphrosclérose Macroscopie Petit rein Cicatrisation artérioscléreuse avec de petites et grandes cicatrices corticales, moins profondes cependant que celles de la pyélonéphrite

Aorte et athérosclerose Artère rénale Cicatrices – cortex rénal

Sclérose globale des glomérules (sévère) Atrophie des tubules et fibrose interstitielle Changement vasculaire  artériosclérose

Artériosclérose sévère

Artériosclérose

Fibrose péri-glomérulaire avec ischémie Sclérose des glomérules

Embolie de cholestérol Facteurs de risque: Chirurgie pour un anévrisme de l’aorte abdominale ou aortographie Embolies contiennent des crystaux de cholestérol Peut causer une insuffisance rénale aiguë si la fonction rénale est déjà compromise

Hypertension maligne ou accélérée Changement au niveau de la rétine Nécrose fibrinoïde des artères et artérioles, surtout de l’afférente du glomérule Prolifération au niveau des vaisseaux (pelure d’onion) Insuffisance rénale aiguë

Hypertension accélérée

Nécrose fibrinoïde Matériel fibrinoïde avec cellules inflammatoires Glomérules démontrent des changements ischémiques

Oedème de l’intima avec lamellation et changements à la “pelure d’onion”

Cas 5 Glomérulonéphrite évoluant vers le stade chronique Femme de 35 ans atteinte de lupus érythemateux aigu disséminé (SLE) Présentait une glomérulonéphrite proliférative associée à un tableau néphritique et à une baisse du complément sérique Quelques poussées de la maladie au cours des trois années qui ont suivi Maintenant en insuffisance rénale chronique avec filtration glomérulaire environ 30% de la normale, et anémie

Glomérulonéphrite proliférative Normal La prolifération de cellules et les dépôts de complexes immuns ainsi que la réaction qu’ils provoquent rétrécissent la lumière capillaire effective

Prolifération et capillaire “en fil de fer”

Fil de fer (‘Wire loop’) Gros dépôts, sous-endothéliaux Les complexes immuns fixent le complément et les dommages se produisent

Croissant

positive pour

Complexes immuns vus au microscope électronique

Des régions cicatricielles se développent à la suite des dommages, comme l’indique cette coloration qui montre le collagène en bleu-vert

L’inflammation interstitielle peut aussi se produire avec la fibrose et l’atrophie tubulaire

Glomérulonéphrite chronique Pas spécifique à la macroscopie