Syndromes médullaires Dr Mansour abdelkrim Service de neurochirurgie CHU Annaba

Plan du cours Rappel anatomique Sémiologie Les différents types de syndrome médullaire

Rappel anatomique La moelle épinière est contenue dans une gaine méningée à l’intérieure du canal rachidien. Nous avons 8 racines cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires et 5 coccygien ces deux derniers constituent la queue de cheval.

La moelle s’étend du trou occipital jusqu’à la première vertèbre lombaire (L1-L2). L’extrémité caudale de la moelle constitue le cône médullaire auquel fait suite le filum terminal. Latéralement, la moelle est fixée sur l’enveloppe dure mérienne par le ligament dentelé.

1. La substance grise constitue l'axe de la moelle et elle est formée de trois portions : Les cornes antérieures : renferment les neurones multipolaires, qui reçoivent des afférences en provenance de l'ensemble du système nerveux, et dont les axones quittent la moelle par les racines antérieures, constituant ainsi la voie finale commune de la motricité. Les cornes postérieures :reçoivent des fibres en provenance des racines postérieures et servent de relais aux sensibilités tactile protopathique et thermo-algésique. La pars intermédia et les cornes latérales ont une fonction végétative.

2.La substance blanche est constituée par les cordons antéro-latéraux et les cordons postérieurs. —Les cordons antéro-latéraux renferment des voies descendantes et des voies ascendantes. Les voies descendantes sont motrices :il s'agit des faisceaux pyramidaux direct et croisé Les voies ascendantes sont sensitives et prennent naissance dans les noyaux des cornes postérieures . Les faisceaux spino-thalamiques vectent la thermoalgésie, les faisceaux spino-réticulo-thalamiques le tact protopathique les faisceaux spino-cérébelleux de Flechsig et de Gowers la sensibilité profonde inconsciente. —Les cordons postérieurs, formés par les faisceaux de Goll et de Burdach, vectent la sensibilité profonde consciente et le tact épicritique.

sémiologie 1. Les troubles moteurs se manifestent par un déficit de la force musculaire dont l'importance est variable mais qui peut se présenter sous deux aspects différents : un syndrome pyramidal dont il est importe de préciser l'uni ou la bilatéralité et surtout l'étendue (paraplégie, quadriplégie). La paralysie peut être flasque avec abolition des réflexes ostéo-tendineux, mais la constatation d'un signe de Babinski permet d'affirmer l'origine centrale.

Sémiologie Les troubles de la sensibilité : Troubles sensitifs radiculaires avec présence de douleurs radiculaires, et une hypo ou anesthésie de même topographie. Ils traduisent le niveau lésionnel. Les troubles sensitifs cordonaux sont plus fréquents et peuvent affecter le tact, la thermoalgésie et la sensibilité profonde. L'atteinte de la sensibilité profonde se manifeste par des troubles subjectifs (douleurs fulgurantes, térébrantes, constrictives, paresthésies et dysesthésies) et par des signes objectifs (altération des sensibilités profondes élémentaires, ataxie, et hypotonie musculaire). L'atteinte de la sensibilité superficielle peut se manifester par des douleurs et des dysesthésies mais il importe d'apprécier le déficit des différents types de sensibilité (tact, piqûre, chaud et froid) et de préciser leur limite supérieure qui traduit le niveau de la lésion

Syndromes médullaires 1/syndrome d'interruption médullaire peut être lié à une section complète ou à une hémisection de la moelle.

La section complète. Elle évolue en deux phases : Une première phase de choc spinal : l'abolition de la motricité et de la sensibilité est totale au-dessous de la lésion, les réflexes ostéo-tendineux et cutanés sont abolis, il existe une rétention des urines et des matières. Une deuxième phase dite d'automatisme médullaire survient 3 à 4 semaines après l'accident initial. Elle est annoncée par La réapparition des ROT et se caractérise par la présence de réflexes de défense. La motilité volontaire et les différents types de sensibilité sont toujours abolis au-dessous de la lésion, mais un certain degré d'hypertonie apparait, les ROT sont vifs, Babinski est positif et l'on voit survenir des mictions réflexes après percussion du pubis.

L'hémisection de la moelle réalise le syndrome de Brown-Séquard. Du côté de la lésion, on observe un syndrome pyramidal, une abolition de la sensibilité profonde et de la sensibilité tactile épicritique. Du côté opposé à la lésion on note l'abolition de la sensibilité tactile protopathique et de la sensibilité thermo algésique.

2/ Les syndromes médullaires partiels peuvent être la conséquence d'une lésion de l'axe gris ou d'une lésion des cordons de la moelle. a)Les syndromes segmentaires sont liés à une atteinte partielle de l'axe gris. Le syndrome segmentaire ventral relève d'une atteinte de la corne antérieure et il se traduit par un syndrome moteur de type périphérique.

Syndrome sous lésionnel Syndrome pyramidal plus ou moins franc (Signe de Babinsk) Troubles de la sensibilité à tous les modes avec niveau net Troubles sphinctériens et trophiques

Le syndrome de la commissure grise ( syndrome syringomyélique) due à l'interruption des fibres commissurales et se caractérise par une dissociation de la sensibilité de type syringomyélique avec abolition de la thermo algésie et conservation du tact et de la sensibilité profonde. Ce syndrome est surtout le fait de la syringomyélie.

Le syndrome segmentaire dorsal est lié à l'atteinte des cornes postérieures. Il se manifeste par un syndrome sensitif pluriradiculaire.

b) Les syndromes cordonaux sont liés à l'atteinte de la substance blanche. * Le syndrome cordonal postérieur se manifeste par des douleurs cordonales et l'étude de la sensibilité note une dissociation de type tabétique :abolition de la sensibilité profonde et du tact épicritique, alors que les sensibilités thermiques et douloureuses sont conservées.

Ependymome cervical

Astrocytome pan médullaire

* Le syndrome cordonal antéro-latéral se caractérise par l'existence de douleurs à type de brûlure avec parfois une hyperpathie. L'examen note un syndrome pyramidal homolatéral et une anesthésie thermo-algésique contro-latérale à la lésion.

3 / Le syndrome de compression médullaire. Il associe deux types de symptômes : Le syndrome lésionnel est essentiellement sensitif et radiculaire. Le syndrome sous-lésionnel : se caractérise par un déficit moteur (paraplégie ou tétraplégie) selon le niveau de la lésion. La recherche des troubles de la sensibilité est ici capitale car la limite supérieure des troubles de la sensibilité superficielle correspond à la limite supérieure de la compression.

Méningiome Rachidien Pièce anatomique. La masse est intra durale, la moelle épinière est refoulée, et l’ espace arachnoïdien homo latéral est élargi In « Osborn A.G., 194 »

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