Quand opérer une procidence interne du rectum (et comment) ? Guillaume Meurette Nantes

Messages La procidence rectale est un processus physiologique (mais inconstant) lors de la défécation Obstruction à la défécation / Incontinence / Syndrome de l’ulcère solitaire du rectum sont les 3 expressions cliniques d’une procidence symptomatique 2 approches opératoires sont possibles pour corriger une procidence: La rectopexie et l’approche STARR Le choix dépend: des symptômes / des troubles de la statique associés

Définition Invagination de la paroi rectale dans la lumière Accompagne l’exonération en situation physiologique (mais inconstant) On distingue plusieurs stades selon le niveau atteint par le sommet du boudin d’invagination Shorvon gut 1989

Classification Grade I II Grade V Grade III IV Wijffels Colorectal Dis 2012

Symptômes associés au prolapsus interne Aucun Incontinence anale Obstruction à la défécation (troubles de l’évacuation) Syndrome de l’ulcère solitaire…

Question 1: Savons nous corriger une prolapsus interne ? Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ? Question 3: Améliore-t-on la continence ?

Savons nous corriger un prolapsus interne ? Wijffels 2012 L’approche voie haute: La rectopexie L’approche voie basse: L’intervention de STARR

Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ? 1. La rectopexie ventrale laparoscopique Technique introduite par A. D’Hoore en 2004 Principe d’une dissection minimale du rectum, en épargnant les faces latérales et l’innervation rectale sans augmenter le risque de récidive Une prothèse est placée dans la cloison recto-vaginale et fixée sur la partie distale du rectum et le promontoire D’hoore Surg endosc 2006

Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ? 1. La rectopexie Ouverture du Douglas Dissection face Antérieure du rectum Mise en place de la prothèse Fixation sur la face antérieure du rectum* Fixation au promontoire Péritonisation

Bonne correction anatomique Faible morbidité Ambulatoire… Resting Straining Evacuation Bonne correction anatomique Faible morbidité Ambulatoire… Nantes: 2004-2014: 342 patientes opérées

Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ? 2. L’intervention de STARR Agrafage transanal du rectum Pince agrafeuse circulaire automatique Objectif: réduire le rectum redondant

Ballonisation antérieure 11 6 ns Rectum en sabot 10 3 Megarectum Ns Paramètres Avant moyenne (SD) Après p Profondeur (mm) 59 (17) 46 (14) 0.0067 Collet (mm) 57 (18) 37 (15) 0.011 Périmètre (mm) 114 (40) 65 (23) <0.0001 paramètres Avant (n patients) Après p Ballonisation antérieure 11 6 ns Rectum en sabot 10 3 Megarectum Ns Entérocèle 5 vidange > 75% 8 21 <0.0001 Procidence ht grade 2 0.01 Meurette 2011

Manque pour la rectopexie une étude comparative avec imagerie Question 1: Savons nous corriger une prolapsus interne ? Oui probablement Manque pour la rectopexie une étude comparative avec imagerie

Après Rectopexie ? Très peu de preuves… Très indirectes Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ? Après Rectopexie ? Très peu de preuves… Très indirectes Laurberg, Lundby Colorectal Dis 2014 …

La rectopexie n’est plus une chirurgie qui constipe !! Patientes avec recto-elytrocèle et/ou procidence interne La rectopexie n’est plus une chirurgie qui constipe !! Elle améliore même les plus constipés…

Rectopexie et ODS: Expérience nantaise assez significative, peut-être avec un avantage à l’approche robotique postop preop ODS score Comparaison de l’approche laparoscopique et l’approche robotique dans le traitement des troubles de la statique pelvienne postérieure Mantoo, colorectal dis 2013

Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ? Après STARR ? Oui

25/30 patientes accessibles à une évaluation à long terme Scores symptômes, incontinence et Qualité de vie Suivi moyen 58 mois Résultats bons, scores améliorés Ré-intervention pour tb statique 16% après 5 ans Taux de poursuite de traitement laxatif au long cours 33%

Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ? Après rectopexie: Probablement Après STAR: Oui

Question 3: Améliore-t-on la continence anale ? Après Rectopexie ?

Perturbation de la zone sensible / Discrimination Il existe une relation entre procidence rectale et continence: Perturbation de la zone sensible / Discrimination Gêne à la vidange rectale Neuropathie d’étirement Lindsey et al. Gastroenterol Clin Biol 2010

Question 3: Améliore-t-on la continence anale ?

Question 3: Améliore-t-on la continence anale ? Après STARR ? Très débattu… « Attention à la continence après STARR » PA Lehur Réduire le volume rectal sollicite la continence ! Meurette 2011

Question 3: Améliore-t-on la continence anale ? Après Rectopexie: oui Après STARR: probablement non

Procidence interne du rectum Symptomatique ODS Incontinence Ulcère solitaire Pas de symptômes Trouble global de la statique pelvienne Pas de correction! Trouble isolé de la statique rectale Rectopexie STARR

Rectocèle Elytro-entérocèle Prolapsus exteriorisé Cystocèle Procidence interne Prolapsus exteriorisé Approche abdominale Cystocèle Hysterocèle STARR Richter Prothèses Approche périnéale Rectocèle

Perspective La levatoropexie au promontoire… « Levatoropexy » Une approche uniciste ? Une seule et unique intervention pour l’étage postérieur ? RDV à La Baule 16-18 Septembre 2015 38ième congrès de la SIFUD-PP