LE POLYTRAUMATISE ULCO IFSI 2009

LE POLYTRAUMATISE DEFINITION C’est un blessé présentant plusieurs lésions dont l’une au moins met en jeu le pronostic vital .

LE POLYTRAUMATISE LA PHASE PREHOSPITALIERE Elle a un double objectif: Stabiliser les fonctions vitales (C.R.N) Evaluer rapidement les lésions et leur priorité thérapeutique pour avertir la régulation en vue de l’orientation du malade

LE POLYTRAUMATISE GENERALITES C’est la troisième cause de decès dans les pays industrialisés. 300 000 blessés lors d’AVP dont 60 000 polytraumatisés . Les autres causes : les accidents de sport,les accidents domestiques (défenestration),catastrophes naturelles . 50% des decès surviennent à la phase préhospitalière. Causes : Traumatismes craniens et médullaires Traumatismes du cœur et des gros vaisseaux Decès plus tardif : hémorragie ,hypoxie,infection .

LA PRISE EN CHARGE LES PREMIERES MINUTES A l’arrivée du SMUR il faut noter la nature du traumatisme et déterminer les mécanismes des détresses vitales. Les traumatismes Lesions avec -des phénomènes de décelération brutale (rupture de l’isthme aortique et lésions vertebro-basilaires ) -effet de souffle (blast) -avec des agents tranchants (lésions pénétrantes) -avec des agents contendants (compression , écrasement, incarcération,crush syndrome )

Les données à recueillir Par les membres de l’équipe SMUR : horaire ,lieu,distance, les circonstances ,vitesse du véhicule ,notion de victime éjecté ,notion de mort à coté ,nombres d’étages ou hauteur de chute Evaluation clinique initiale Si l’accès est facile on fait un examen succin initial pour évaluer la gravité du traumatisme. Si la victime est incarcéré les premiers soins sont débutés pendant la désincarcération L’examen sommaire est suivi d’un bilan lésionnel après déshabillage de la victime

Recherche d’une détresse circulatoire ATTENTION: Il faut toujours respecter l’axe tete –cou-tronc pendant les manœuvres de mobilisation et poser un collier cervical. Recherche d’une détresse circulatoire Palpation du pouls (bien frappé ou filant) Prise de la pression artérielle (hypotension) Tachycardie puis bradycardie Augmentation du temps de recoloration Marbrures Paleur Soif Extremités froides Prostration,confusion, agitation ,coma

Recherche d’une détresse respiratoire Mesure de la fréquence ventilatoire (nl=12-18) et de son amplitude Noter une ventilation spontanée ou non Noter l’existence de pauses respiratoires Rechercher les signes de lutte :cornage ,tirage ,battements des ailes du nez Rechercher une respiration paradoxale Rechercher un silence ou des bruits anormaux par l’auscultation Noter l’existence de sueurs Noter l’existence d’une cyanose Noter l’existence de douleur thoracique ou de crachats sanglants Mesurer la saturation en oxygène (pose de l’oxymétrie de pouls )

Recherche d’une détresse neurologique Rechercher des troubles de la conscience Evaluer le score de glasgow Rechercher des signes de localisation( déficit localisé ,paires craniennes, BBK ) Regarder les pupilles (myosis ou mydriase ou anisocorie ) La recherche de ces différents signes de détresses vitales guide les premiers gestes d’ Urgence

LES GRANDES DETRESSES VITALES DETRESSES CIRCULATOIRES L’hypovolémie aigue Hémorragies internes-externes-extériorisés Fractures multiples (fémur ++, bassin) Hémothorax Hémopéritoine Hématome rétropéritonéal (rein, bassin ) Les lésions cardiaques (plaie cardiaque,gros vaisseaux ) Les lésions du SNC Vasoplégie dans la section médullaire

LES DETRESSES RESPIRATOIRES Obstruction des VAS Traumatisme du larynx et de la trachée Présence d’un corps étranger Coma Ruptures trachéo-bronchiques Atteintes parenchymateuses (inhalation ,brûlures ) Atteintes pleurales (pneumothorax ,hémopneumothorax ) Atteintes pariétales (volets thoraciques ) Lesions du SNC (bulbe=centre respiratoire )

LES DETRESSES NEUROLOGIQUES Les détresses circulatoires Les détresses respiratoires Les lésions du SNC Encéphale : HSD –HED –Hemorragie intracérébrale Médullaire : section – compression- Les lésions cérébrales sont responsables d’un oedème cérébral qui va augmenter la pression intracrânienne (PIC). Cette augmentation de la PIC entraîne une baisse de la pression de perfusion cérébrale (PPC) donc une anoxie cérébrale

AU TERME DE L’EXAMEN , on pourra déterminer les priorités thérapeutiques (hémorragies, urgences neuro-chirurgicale, urgences circulatoire ou urgences respiratoire ) ATTENTION - Surveiller l’évolutivité des lésions dans le temps - Bien interpréter les mécanismes des détresses vitales - Ne pas sous estimer la gravité (évolutivité en 2 temps)

MISE EN CONDITION Désobstruction des VAS Pose d’un collier cervical Pose du matelas à dépression Oxygénation au masque à 100% Point de compression si besoin PSTS protecteurs pour les plaies Pose d’attelle d’immobilisation Pose d’une couverture de survie Injection d’antibiotiques si fractures ouvertes

Role de l’infirmière Il est très important aussi bien à cette phase de relevage que dans la préparation du matériel et de sa vérification : 1.Préparation du matériel de perfusion (aseptie ) 2.Préparation du matériel d’intubation et de ventilation (aspiration fonctionnelle ) 3.Préparation des drogues (sédation et anesthésie ) 4.Préparation du matériel d’oxygénothérapie (débit/volume)

Role de l’infirmière Monitoring (surveillance par l’infirmière) -électrocardioscope + ECG -pression artérielle non invasive (PNI) Oxymètre de pouls Capnomètre Température Pouls-fréquence respiratoire-fréquence cardiaque Etat des pupilles-coloration –sueurs –douleurs -cyanose Tous ces paramètres sont des signaux d’alarme s’il y a une aggravation brutale

LE BILAN LESIONNEL LE CRANE On recherchera une lésion cranio-encéphalique (fracture du crane ,embarrure ,otorrhée ou rhinorrhée ,otorragie ou rhinorragie ,plaie du cuir chevelu ) ou une lésion médullaire (déficit localisé :tétra ou paraplégie avec recherche d’une réactivité à la douleur ) Evaluation de l’état de conscience (échelle de glasgow) Etat des pupilles Tout patient dans le coma est jusqu’à preuve du contraire traumatisé médullaire

LE BILAN LESIONNEL LE THORAX L’ABDOMEN On recherchera un point d’impact , des fractures de cotes , un volet thoracique , des anomalies de la paroi (déformation ,hémorragie , plaie soufflante ) des signes de compression cardiaque (tamponnade) L’ABDOMEN On recherchera une défense ,une contracture ou une matité (hématome rétropéritonéal ou hémopéritoine) Attention au collapsus lors de la levée de compression

LE BILAN LESIONNEL LES MEMBRES LES FOSSES LOMBAIRES à la recherche d’entorses , de fractures ,de luxations ou d’ischémie (palpation des pouls ) Surtout au niveau du rachis , du bassin et des fémurs . LES FOSSES LOMBAIRES à la recherche d’un hématome (lésion rachis ,rein ,vasc ..) LES PARTIES MOLLES Recherche de plaies pénétrantes ,de compression prolongée des membres. Evaluation des brûlures. MAXILLO-FACIAL Recherche d’une obstruction des VA. Recherche d’une plaie de la face ou plaie pénétrante des globes oculaires. Recherche d’une perforation tympanique (blast)

CAT DEVANT UNE DETRESSE CIRCULATOIRE GESTES D’HEMOSTASE Pansements compressifs –points de compression –pinces hémostatiques –suture du scalp REMPLISSAGE VASCULAIRE Difficile car les veines sont plates (hypo volémie ) Pose de 2 VVP avec des colloïdes (gélofusine ,voluven , hestéril ) Prélèvements sanguins Voies pour injection de médicaments ,sang ,produits humains Pose de voie centrale si besoin

CAT DEVANT UNE DETRESSE CIRCULATOIRE PAC (Pantalon anti-choc) Compression des vaisseaux artériels sous diaphragmatiques 3 compartiments Dégonflage au bloc opératoire AUTO-TRANSFUSION Hémothorax grave DROGUES VASO-ACTIVES adrénaline ou noradrénaline Si ACC traumatique , le TT sera le même que tout type d’arret cardio- circulatoire

CAT DEVANT UNE DETRESSE RESPIRATOIRE LIBERTE DES VAS Désobstruction- aspiration (dent,sang ,CE..) OXYGENOTHERAPIE Oxygénation au masque facial à 100% IOT Intubation oro-trachéale (préparation du matériel d’intubation et d’aspiration ) DRAIN Si PNO suffocant ou si hémopneumothorax compressif

CAT DEVANT UNE DETRESSE NEUROLOGIQUE Si le score de glasgow est inférieur à 8 on fera une intubation oro-trachéale pour éviter toute hypoxémie Ventilation mécanique avec hyperventilation modérée Respect de l’axe tete –cou –tronc (collier cervical et matelas coquille ) Rechercher des lésions médullaires

TRANSMISSION DES DONNEES Du médecin SMUR au médecin régulateur afin de préparer la salle , d’appeler le radiologue et le chirurgien et d’apporter du sang O NEG si necessaire

ACCUEIL HOSPITALIER SI NECESSITE D’UN TT CHIR IMMEDIAT Bloc opératoire SI BLESSE PROVISOIREMENT STABILISE++ -RP en salle de déchoquage et échographie abdominale -Body scanner si besoin (rachis cervical +crane+thorax+abdomino-pelvien ) = 20 mn -scanner cérébral si glasgow inf à 8 ou polytraumatisé sédaté ou signe de localisation ou altération de conscience -Rachis complet et autres clichés si besoin .On fera un scanner du rachis centré sur la lésion retrouvée sur les clichés standards -ECG +/-Echographie cardiaque

ACCEUIL HOSPITALIER ROLE DE L’IDE : au service Vérification de l’identité Envoi du bilan préopératoire Vérification de la VV et du remplissage Respecter les règles d’aseptie (prélevements et soins) Surveillance du monitoring (pouls,TA,FC,FR,SaO2 ) Surveillance de la diurèse Vérification des immobilisations Surveillance du drain thoracique (bulles ou sang) Demande d’autorisation d’opérer Rédiger de façon écrite la surveillance du patient 11. Lutte contre la douleur et l’hypothermie 12. Nettoyage des plaies 13. Sérothérapie antitétanique

ACCEUIL HOSPITALIER ROLE DE L’IDE :lors du transport intrahospitalier Surveillance du monitoring Vérification des batteries des PS S’assurer de la perméabilité des Voies Veineuses Vérifier la quantité restante dans la bouteille d’oxygène S’assurer des doses suffisantes des drogues Prendre la valise de réanimation S’assurer d’aide nécessaire pour la manutention

ACCEUIL HOSPITALIER ROLE DE L’IDE :lors d’un transfert vers un hôpital receveur S’assurer que l’hôpital receveur soit prévenu Vérifier que le dossier soit complet (groupe +agg ) Prévenir la famille S’assurer de la fonctionnalité des appareillages de transport Faire des transmissions écrites

CONCLUSION Le polytraumatisé est un blessé très difficile à prendre en charge du fait de l’aspect multiple des lésions mettant en jeu le pronostic vital. La prise en charge doit être rapide et efficace La mortalité est de 10 à 50% dont 50% en pré hospitalier Les décès immédiats sont dus aux lésions cérébrales majeures et lésions médullaires Les décès précoces sont dus aux traumatismes des gros vaisseaux (hémorragies ) Les décès tardifs sont dus aux infections et aux troubles métaboliques Equipe multidisciplinaire

CONCLUSION La prise en charge d'un polytraumatisé ne s'improvise pas. Elle nécessite une préparation rigoureuse. Elle impose la compétence d'une équipe médicale et para médicale multidisciplinaire Disponibilité d’un plateau technique: urgences, radiologie, biologie, bloc opératoire