Incontinence anale de l’adulte Algorithme de prise en charge G. Meurette PA Lehur Clinique de chirurgie digestive et endocrine Nantes Tout d ’abord je voudrais remercier les organisateurs pour m ’avoir donné l ’opportunité de présenter mes résultats aujourd ’hui. Je vais vous présenter mon travail qui porte sur la xénotransplantation, c ’est à dire la transplantation entre différents espèces, dans le modèle porc sur babouin papio anubis. J ’ai realisé ce travail dans le cadre de ma thèse que j ’effectue sous la direction de Gilles Blancho à l ’INSERM u437 de Nantes.

Introduction Position du problème L’incontinence fécale est une situation très invalidante confinant le patient à un handicap social certain Le traitement doit être avant tout conservateur. Le recours à des thérapeutiques agressives ne se conçoit qu’après échec des traitements non invasifs Le traitement s’oriente autour de 3 principaux axes: Les médications freinatrices et la rééducation La chirurgie Les méthodes mini-invasives la recherche en transplantation s ’est interessé à la xénotransplantation en raison du problème posé par la pénurie important d ’organes. Pour l ’homme le porc à été choisi comme donneur potentiel et pour comprendre les barierres vis a vis d ’un xénogreffe, il est indispensable de travailler se des modèles préclinique proche de l ’homme dont le modèl porc sur singe. Jusqu ’à maintenant, on considère qu ’il existe deux formes de rejet dans ce modèl. Le rejet hyperaigu qui intervient après quelque minutes ou quelque heures suivant la greffe, et le rejet vasculaire aigu qui apparait dans les jours suivant la greffe. Chez le rongeur un rejet cellulaire a aussi été décrit mais chez le singe, cette forme de rejet n ’est pas encore décrit.

Introduction Définir l’incontinence nécessite d’abord de connaître la définition de la continence anale… « La continence anale pourrait se définir comme la faculté d’effectuer les exonérations des matières fécales et des gaz par l’anus de façon consciente, volontaire, indolore, et différable »

La continence anale… Histoire naturelle La continence anale s’altère avec l’âge et la diminution de la trophicité musculaire et périnéale Les différents « incidents » de la vie périnéale vont pouvoir accélérer ce vieillissement: Accouchement, chirurgie d’hémorroïdes, ménopause…

L’incontinence anale une affection fréquente… Une prévalence surprenante… Dans la population générale N AGE PREVALENCE Nelson JAMA 1995 6569 ? 2,2 % Talley Gastroenterology 1992 500 >65 3,7 % Drossman DDS 1993 5430 18 7,1 % (0,7 %) Denis 1992 1100 >45 11 % (2 %) Giebel Int J Colo Dis 1988 >18 19,6 % (4,8 %) Et sous estimée…

Prise en charge de l’incontinence anale 1ière étape, Eviter le piège: Le rectum est-il plein ou vide ? Si le rectum est plein: Ne pas avancer plus avant de réévaluer rectum vide… L’incontinence peut disparaître complètement Il faut traiter la cause du fécalome !

Prise en charge de l’incontinence anale 2ième étape, De quel arsenal thérapeutique dispose-t-on ? Les conséquences de l’incontinence anale… Les médicaments anti-diarrhéiques La rééducation Les traitements chirurgicaux Les techniques mini-invasives…

Les médicaments anti-diarrhéiques Le niveau 1 dans l’échelle des traitements Arsenal bien fourni, Méritent toujours d’être essayés… Lopéramide (IMODIUM R): Efficacité prouvée cliniquement, et MAR Diphenoxylate/Atropine, Phosphate de Codéine, Cholestyramine… Prendre des précautions avec les effets secondaires !

Le niveau 2 dans l’échelle des traitements La rééducation Le niveau 2 dans l’échelle des traitements Non (peu) invasif… Essentiellement le Biofeedback Participation active du patient (nécessité d’une compliance…) Formation et expérience du rééducateur Nombre de séances ? Séances d’entretien régulières ?

Le niveau 3 dans l’échelle des traitements La chirurgie Le niveau 3 dans l’échelle des traitements Proposer le traitement chirurgical introduit une notion de traitement invasif. Son indication doit être bien pesée. S’envisage après échec des traitements médicaux L’information délivrée au patient est primordiale On distingue: Les cas ou une réparation sphinctérienne est possible Les cas ou aucune réparation n’est envisageable…

Le niveau 3 dans l’échelle des traitements La chirurgie Le niveau 3 dans l’échelle des traitements La réparation est possible. L’exemple de la rupture post-obstétricale: Proposée assez vite à la patiente Bien être conscient de ses limites à long terme Prise en charge logique… PA Lehur, G. Meurette EMC 2008

Quels résultats en attendre ? Résultats immédiats: 80% de correction Résultats à distance (5 ans): 50% de correction Facteurs prédictifs d’échec ?

Les techniques de remplacement sphinctérien La chirurgie Les techniques de remplacement sphinctérien Graciloplastie dynamisée Sphincter artificiel

Les méthodes mini-invasives Le niveau « 2.5 » sur l’échelle des traitements Neurostimulation sacrée Intervention de Malone: Irrigations coliques antérogrades Injection de microbilles siliconées Parc Y BJS 2006

Le dernier recours La colostomie Peut apporter une solution à une impasse Tan Colorectal Dis 2008 Voie de recherche… Le Malone endoscopique Meurette ESCP 2008

Prise en charge de l’incontinence anale Quels sont les arguments qui aident au choix ? La demande du patient La cause de l’incontinence Les effets « adverses » L’efficacité du traitement Les recommandations…

La chirurgie Sphinctérorraphie IA Défect sphinctérien Oui Accessible à une réparation par sphinctérorraphie Non Inaccessible à une réparation par sphinctérorraphie Méthodes mini-invasives Neurostimulation sacrée ! Sphinctérorraphie Echec Succès Succès Echec Sphincter artificiel Graciloplastie dynamisée