Césarienne peri-mortem Service de gynécologie et obstétrique Hassen Badi El Harrach Césarienne peri-mortem PR DJENAOUI DR . Med belkebir

INTRODUCTION La césarienne peri mortem garde une place dans l’obstétrique moderne tant pour le sauvetage fœtal que pour la réanimation maternelle. Il s’agit d’un geste rare, qui de plus est souvent réalisé en dehors des unités obstétricales et par des operateurs non obstétriciens loin des conditions optimales d’intervention. Elle est pratiquée chez une gestante en arrêt cardio respiratoire ou en cours de réanimation cardio respiratoire intensive. Objectif: double: - Sauver l’enfant - Sauver la mère

INCIDENCE Difficile a évaluer. CEMACH (confidential enquiry into maternel and child health-Londre): dédoublement des césariennes peri mortem entre la période 2000-2002 et 2003-2005. Sur 2.113.831 grossesses: 49 césariennes peri mortem soit: 52 Nné vivants 24 prématurés Toutefois, ce rapport ne nous renseigne ni sur le devenir des enfants nés vivants ni sur la survie de la mère.

INTERETS 1-mère: les changements cardiovasculaires et respiratoires produits par la grossesse influencent les efforts de réanimation maternelle, en effet, la grossesse dés le début de la 20em semaine entraine une série de modifications physiologiques pouvant pénaliser l’efficacité de la réanimation: Diminution de la capacité de fixation de l’O2 en rapport avec l’augmentation du volume sanguin et l’anémie physiologique. La réduction de la capacité respiratoire résiduelle de prés de 20% par la compression pulmonaire. L’augmentation de la consommation d’O2 de prés de 20% par les demandes du compartiment fœtal. la diminution du retour veineux par la compression utérine aorto-cave avec effet sur le débit cardiaque.

Tous ces facteurs peuvent très rapidement affecter la saturation en O2 dés qu’une hypoventilation alvéolaire survient. En d’autres termes, la seule présence d’une grossesse de plus de 20 semaines peut compromettre grandement les manœuvres habituelles de réanimation maternelle, et la césarienne peri mortem peut être considérée comme une technique active de réanimation indépendamment de la survie du fœtus. Selon Katz et al, si après 4 minutes de réanimation maternelle intensive, aucun signe de survie n’est noté, la césarienne peri mortem doit être envisager en tant que mesure de sauvetage, la vidange de l’utérus permettant d’augmenter le débit cardiaque, de décompenser les gros vaisseaux abdominaux, d’ameliorer l’efficacité pulmonaire. Toutes ces actions accroissent les chances de survie maternelle.

2-foetus: Le fœtus est bien armé pour faire face à un certain degré d’hypoxie et ceci en redistribuant préférentiellement ses apports en oxygène vers ses organes nobles toutefois, un arrêt cardio respiratoire maternel peut entrainer rapidement une asphyxie fœtale avec acidose métabolique se soldant rapidement par des lésions irréversibles de ses organes nobles voir même aboutir à la mort fœtale. Il parait donc évident que le délai entre l’arrêt cardio-respiratoire maternel et l’extraction fœtale est important, tant pour la survie fœtale que pour son bien être. selon Chesnutt: un fœtus peut vivre 10 minutes en asphyxie . selon Katz: la limite à ne pas dépasser dans un échec de réanimation maternelle est de 4 minutes.

CAS PARTICULIER : CESARIENNE POST MORTEM Rappel historique: Depuis l’époque de l’histoire ancienne et du moyen âge jusqu’à l’époque actuelle, l’indication de la césarienne post mortem a bien changé.

Pour des populations d’Afrique centrale et orientale, il fallait extirper l’organe malade (le fœtus) du cadavre, car celui-ci peut être cause de la mort. Le but était de soustraire les maléfices qui peuvent retomber sur les survivants. Chez les Romains, les Etrusques et certaines populations de l’Inde, une césarienne post mortem devait être pratiquée pour toute femme morte au terme d’une grossesse. Le fœtus sera enterré et la mère incinérée. Pompilius, roi légendaire de Rome (715-673 avant J.C.) avait codifié la césarienne post mortem dans la " lex régia " (loi royale), interdisant l’inhumation d’une femme enceinte avant que l’enfant n’eut été extrait. Le régime impérial (celui des césars) continua à appliquer cette loi dans la " lex caesarea ". Plus tard, l’église catholique recommanda la césarienne post mortem pour ne pas faire perdre les bienfaits du baptême à un enfant sur le point de naître . Au XIVe et XVe siècle, apparût la notion de sauvetage de l’enfant par césarienne post mortem. Pour y parvenir, il fallait en plus maintenir au préalable " la bouche ouverte " pour que l’air arrive au fœtus qui sera extrait le plus rapidement possible .

Actuellement, l’indication primordiale de la césarienne post mortem est le sauvetage fœtal, cette dernière dois être réaliser dans les plus brefs délai. En effet, selon Katz, sur une série de 90 césariennes peri mortem,95% des Nnés survivants étaient nés dans les 15 minutes suivant la mort maternelle, dont 70% nés dans les 5 min post mortem étaient sans dommages neurologiques. Il est donc légitime d’estimer qu’au delà d’un délai de 15 minutes de mort maternelle, le sauvetage fœtal est vain et que, par contre, lorsque le délai depuis la mort maternelle est inferieur à 5 minutes, les chances de survie et de bien être du fœtus à extraire sont réelles, tout autre paramètre péjoratif étant absent.

TECHNIQUE CHIRURGICALE L’exigence première de la césarienne peri mortem est sa rapidité. L’enfant doit être extrait en moins d’une minute. Aucune directive n’existe dans la littérature mondiale sur la technique chirurgicale à employer, chaque opérateur concerné doit utiliser la technique qu’il connait le mieux et la plus rapide pour lui, sans nécessité d’une asepsie maximaliste. La réanimation maternelle peut être poursuivie durant cette césarienne.

ASPECTS MEDICO-LEGAUX Il n’existe à ce jour aucun procès impliquant un praticien qui a réalisé une césarienne peri mortem. Un consentement de la famille n’est pas nécessaire en vue de la nécessité vitale, le médecin étant dans l’obligation de préserver la vie et éviter la souffrance quand bien même il échouerait. Situation particulière: post mortem Délai de la mort inferieur à 15 min: la question ne se pose pas Délai de la mort supérieur à 15min: choix éthique délicat faut-il extraire un enfant vivant mais avec un risque de dommages neurologiques irréversibles infligeant ainsi à un père déjà affecté par la mort de son épouse de supporter une prise en charge difficile du nouveau née? peut on réaliser une césarienne après le décès du fœtus et de la future mère pour pouvoir enterrer une sépulture séparée de la mère et de son enfant? dans ce cas aucune jurisprudence, aucune doctrine n’existe à ce jour.

CONCLUSION La césarienne peri mortem prend une importance grandissante dans les pratiques médicales modernes, tant dans le cadre du sauvetage fœtal que dans celui de la réanimation maternelle. Ce sont évidement la promptitude de décisions et la rapidité d’extraction fœtale qui conditionnent les chances de succès. L’approche doit être multidisciplinaire(obstétricien, pédiatre, urgentiste),la procédure connue de tous et des simulations répétées doivent être effectuées dans les services concernés, car, plus que la technique, c’est la rapidité d’action qui est importante.

Tout finit afin que tout recommence, tout meurt afin que tout vive Jean Henri FABRE MERCI