Comment aborder la ménopause chez une femme porteuse de fibromes? Bernard Blanc 31 journées AFEM Paris 26-27 novembre 2010

Questions L’imminence de la ménopause modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique? Quelle prise en charge des fibromes à la ménopause ? Peut-on proposer un THM et lequel ?

L’imminence de la ménopause modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique? Fibromes asymptomatiques Fibromes cliniquement parlants

Fibromes asymptomatiques Peu d’indications chirurgicales y compris pour les gros fibromes à cette période de la vie Sauf très gros utérus, si compression et doute sur la bénignité

Fibromes symptomatiques Douleurs Signes de nécrobiose = chirurgie

Formes symptomatiques saignements Deux attitudes diamétralement opposées après avoir éliminé une autre cause de saignement (écho, BE, hystéroscopie) > Traitement radical > Gagner du temps Une attitude intermédiaire : hystéroscopie opératoire

Hystéroscopie opératoire

Critères de choix Importance du saignement Age Pathologies associées: adènomyose, type nombre de fibromes, myomètre adjacent Choix de la patiente Réponse à la thérapeutique médicale Désir de la patiente vis-à-vis du THM

Pour l’abstention chirurgicale Éviter une intervention très souvent non souhaitée par les patientes La ménopause traite de facto le problème Évite les effets secondaires de la chirurgie (adhérences) Un traitement médical est souvent possible et efficace sur ces périodes souvent inférieures à deux ans L’embolisation représente parfois une solution élégante et conservatrice

Qu’elle chirurgie radicale ? Privilégier la voie vaginale Aspects psychologiques souvent difficiles à gérer, la conservation du col peut servir à la négociation (voie coelioscopique ) Ovariectomie à discuter Hystérectomie si atteinte diffuse du myomètre si adénomyose associée, si fibromes multiples

Quel traitement médical ? COP Miréna ® Progestatifs Anti fibrinolytiques Analogues + add back thérapie : E+P, P, Raloxifene, Livial ® L’objectif du traitement médical n’est pas de traiter les fibromes mais de gagner du temps Tenir compte de la nécessité contraceptive

Caractéristiques du traitement médical à cette période Il ne sert qu’à gagner du temps Penser à la carence martiale associée Anti fibrinolytiques ac tranéxamique: bien tolérés Miréna ®: souvent efficace, bien toléré, contraceptif Progestatifs: seuls les progestatifs antigonadotropes sont efficaces lorsqu’ils entrainent une hypoestrogénie, risque artériel l’os ne récupérera pas, contraceptifs Analogues + Livial : très efficace, bien toléré, contraceptif, hors AMM, onéreux

Antifibrinolytiques : résultats Amélioration significative versus placebo en volume mesuré et perçu (environ 40 à 50%) pas de modification de la durée de perte. Pas d’effets secondaires détectés. Plus efficace que les progestatifs en phase lutéale, AINS, ethamsylate.

DIU au LNG Étude pilote de Wildemeersh 2002 ouverte non comparative 14 femmes ménorragiques effet sur ménorragies pas si lésion intra cavitaire pas de modification du volume. Mercorio 2003 19 patientes ménorragiques suivi un an réduction du score de saignement mais persistance chez 14 femmes. Grigorieva 2003 69 femmes : amélioration des saignements - diminution du volume des myomes. Soysal 2005 60 femmes amélioration des ménorragies.

R5 - DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (1) Efficacité comparable à 12 mois sur les paramètres biologiques1 Hémoglobine sérique (g/dl) DIU au LNG Ferritine sérique (UI/l) Hystérectomie AF : il serait bon de préciser quels étaient les caractéristiques des fibromes inclus dans cette étude. Et la nature de l’étude (ECR je suppose) DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (1) Dans la littérature, une seule étude a testé l’efficacité des progestatifs délivrés par un dispositif intra-utérin chez les patientes porteuses de fibromes utérins. Hurskainen 2001 : dans cette étude, 236 femmes étaient randomisées soit pour la mise en place d’un DIU au lévonorgestrel, soit pour une hystérectomie. Augmentation statistiquement significative des concentrations moyennes d’hémoglobine dans les groupes DIU au lévonorgestrel et hystérectomie, respectivement de 127 g/l à 135 g/l et de 125 g/l à 132 g/l. De même, la ferritinémie passe de 18 UI/l à 26 UI/l dans le groupe DIU et de 15 UI/l à 25 UI/l dans le groupe hystérectomie. 53% de patientes avec le DIU étaient en aménorrhée ou oligoménorrhée à 12 mois. Cette étude montre l’efficacité du DIU au lévonorgestrel sur les saignements, même en présence de fibromes. Hurskainen 2004 : le suivi à 5 ans retrouve dans le groupe DIU un taux d'hystérectomie de 42% (50 femmes). Les raisons de ces hystérectomies n’ont pas été spécifiées dans l’étude. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet 2001;357:273-7. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004;291:1456-63. Suivi à 5 ans2 Dans le groupe DIU Hystérectomie : 50 patientes (42%) Ménométrorragies : 4 patientes sur 57 LNG : lévonorgestrel 1. Hurskainen R. Lancet 2001. 2. Hurskainen R. JAMA 2004.

R5 - DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (3) Scores de problèmes sexuels Scores de satisfaction du partenaire DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (3) Halmesmäki 2007 : comparaison des effets du DIU au LNG et de l’hystérectomie sur la sexualité au sein de la population de l’étude de Hurskainen et al. Évaluation par l’échelle de McCoy modifiée par Wiklund (questionnaire comportant 3 sous-échelles : satisfaction sexuelle, problèmes sexuels et satisfaction du partenaire). Chez les patientes hystérectomisées : -  satisfaction sexuelle à 6 mois (p = 0,005) -  problèmes sexuels à 6 mois (p = 0,002) et 12 mois (p = 0,05) -  satisfaction du partenaire à 5 ans (p = 0,04). Dans le groupe DIU au LNG : pas de changement en termes de satisfaction ni de problèmes sexuels. La satisfaction du partenaire était même diminuée à 12 mois (p = 0,05) et à 5 ans (p = 0,001). Halmesmäki K, Hurskainen R, Teperi J, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Tuppurainen M, Yliskoski M, Vuorma S, Paavonen J. The effect of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system on sexual functioning among women with menorrhagia: a 5-year randomised controlled trial. BJOG 2007;114:563-8. *p = 0,002 pour 6 mois vs inclusion ; **p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion *p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion ; **p = 0,04 pour 5 ans vs inclusion ; ***p = 0,001 pour 5 ans vs inclusion Meilleurs résultats chez les patientes hystérectomisées LNG : lévonorgestrel Halmesmäki K. BJOG 2007.

Fibrome et progestatifs L’utilisation des progestatifs pour le traitement des fibromes est controversée : -Etude cas-témoins thaïlandaises : 910 femmes ayant un diagnostic de fibrome et 2709 contrôles. En analyse multi variée le risque de fibrome était diminué par l’acétate de medroxyprogestérone (DMPA) -Effet protecteur du Mirena sur l’apparition de fibrome: étude randomisée (Sivin I. Fertil Steril 1994; 61: 70) Diminution des saignements observée sous progestatifs (effet sur l’hyperplasie associée et/ou effet d’hypoœstrogénie par effet anti gonadotrope (tolérance long terme artériel et osseux prise de poids) 17

Fibrome et analogues de la GnRH Hémoglobine: WMD*=1,0g/dl IC95% (0,7-1,2) p<0.00001 Hématocrite: WMD=3,1% IC 95% (1,8-4,5) p<0.00001 Volume utérin: WMD=-159 ml IC 95% (-169/-149) p<00001 Volume fibromes: WMD=-12,49 ml IC 95% (-18/-6) p=0.00003 Symptômes pelviens: WMD=-2,1% IC 95% (1,4-3) p<0.00001 Dysménorrhées: OR=3,7 IC95% (2-6,7) p<0.00001 Mais plus d’effets secondaires: bouffées de chaleur, céphalées, modification volume seins… Limité à 3 mois Les résultats montrent: 1)L’efficacité des analogues du GnRH pour diminuer la taille des fibromes 2)L’efficacité des analogues pour diminuer le saignement per opératoire (pour les myomectomies et hystérectomies) *WMD: weighted mean difference Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Cochrane 2001

Fibrome et analogues de la GnRH + add back Perte osseuse rapide sous analogue Peu d’études 7 avec add back: correction des BdC, atténuation de l’effet sur le volume des fibromes si add back avec progestatifs, prévention osseuse incomplète Add back avec la tibolone 6 études efficace sur les BdC l’os pas de perte d’efficacité

Femme de plus de 50 ans fibromes symptomatiques Si fibromes douloureux ou compression hystérectomie Si fibromes hémorragiques non contrôlés par un traitement médical : hysteroscopie opératoire :REU de fibromes ou de l’endomètre Si fibromes hémorragiques et saignements contrôlés par le traitement médical : antifibrinolytiques poursuite du trt

Ménopause- fibromes asymptomatiques Absence de BdC : surveillance simple Un THS à dose minimum efficace ou par tibolone auront des chances de contrôler les BdC sans entraîner de saignements ni d’augmentation de volume de l’utérus