des infections urinaires Prévention des infections urinaires nosocomiales

« C’est pour un sondage … »

Infections urinaires sur sonde Sir Andrew Clark- Lancet 1883 Historique "... le début de l'utilisation courante des sondes urinaires est parfois suivi d'une fièvre rémittente qui se termine souvent par la mort... Il est important qu'une telle fièvre, survenant au milieu d'une apparente santé en raison semble-t-il d'une si petite cause, et qui conduit souvent (comme cela est certainement le cas) à une issue fatale, soit bien et largement connue..." Sir Andrew Clark- Lancet 1883

Infections urinaires sur sonde Fréquence et conséquence Epidémiologie Fréquence et conséquence Prévalence des infections urinaires nosocomiales (IUN) (CTIN 1996) : 36,3% des infections nosocomiales, prévalence globale : 2,8% (soit 6 565 IUN), prévalence sur sonde : 17,2%, IUN et sonde à demeure : RR = 14. Sondage = 80% des IUN.

Infections urinaires sur sonde Fréquence et conséquence Epidémiologie Fréquence et conséquence Incidence des IUN sur sonde : 10 à 30%, incidence journalière : 5%, Complications majeures : bactériémies : 1 à 4% (létalité 13 à 30%).

Infections urinaires sur sonde Epidémiologie Fréquence du sondage Incidence voisine de 10 % : 10,4% (HC Lyon 1986) dont 7,5% en médecine et 24,8% en chirurgie, Prévalence globale de 10% (CTIN 1996) : réanimation : 57%, chirurgie : 18,3%, médecine : 8,3%, moyen séjour 8,0% et long séjour 3,2%.

Infections urinaires sur sonde Epidémiologie Voies de transmission Exogène par voie endoluminale : 15 à 20 % des infections, responsable de micro-épidémies, lors de la déconnexion sonde-poche, par contamination du système.

Infections urinaires sur sonde Epidémiologie Voies de transmission Endogène par voie extraluminale : par voie ascendante à partir de la flore fécale loco-régionale, 70 % des bactériuries chez la femme, 30 % des bactériuries chez l'homme.

Infections urinaires nosocomiales de l’adulte Conférence de consensus co-organisée par la SPILF et l’AFU 27 novembre 2002 - Paris Avec sociétés partenaires : SFHH, SFAR, SRLF…

Méthodologie d’élaboration des recommandations Groupe d’experts bibliographiques regrouper l’ensemble des publications sur les thèmes abordés Avis d’un groupe d’experts proposition de cotation de la bibliographie retenue Validation finale par un jury Elaboration des recommandations Déterminer la « force » de chacune de ces recommandations A : il est fortement recommandé de faire…. B : il est recommandé de faire… C : il est possible de faire ou de ne pas faire …. D : il est recommandé de ne pas faire … E : il est fortement recommandé de ne pas … * IDSA Société Américaine de Maladies Infectieuses

Avertissements : force de la recommandation* A : il est fortement recommandé de faire… B : il est recommandé de faire… C : il est possible de faire ou de ne pas faire …. D : il est recommandé de ne pas faire … E : il est fortement recommandé de ne pas faire… * IDSA Société Américaine de Maladies Infectieuses

Avertissements : niveau de preuve de la recommandation* Niveau I : au moins un essai randomisé de bonne qualité, Niveau II : au moins un essai non randomisé, ou une étude cas / témoins … Niveau III : opinion d’expert, expérience clinique,étude descriptive, consensus professionnel … * IDSA Société Américaine de Maladies Infectieuses

Les points débattus : Introduction : « les définitions pratiques de l’infection urinaire sont basées sur le compte des germes présents dans les urines. Cette présence signifie-t-elle nécessairement une infection? » Définitions : CDC ou CSHPF ? circonstances de survenue très diverses facteurs de risque liés au terrain modifications de l’écologie bactérienne du patient et de l’environnement

Les points débattus : Question I : Définitions, physiopathologie, diagnostic biologique et épidémiologique des IUN. Question II : Qui traiter, quand et comment traiter? Question III : Mesures de prévention

Les points débattus : Question I Définitions : Colonisation : présence d’un ou plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire sans qu ’il ne génère par lui-même de manifestations cliniques. « … le terme de colonisation est préférable à celui de bactériurie asymptomatique » évite la notion de seuil

Les points débattus : Question I Définitions : Une IU : réponse inflammatoire + symptômes d’intensité variable Au moins un des signes suivants : fièvre (>38°), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures ou douleur, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non... + une uro-culture positive Une IUN est acquise dans une structure de soins ou reliée à la prise en charge d’un patient. (66% des IUN sont endogènes)

Question I : Physiopathologie Partie descriptive Mécanismes naturels de défense Inhibiteurs de l’adhésion bactérienne Réponses inflammatoire et immunitaire Exfoliation des cellules urothéliales infectées Mécanismes d’acquisition en l’absence de sonde en présence de sonde : endoluminal : « système ouvert » +++, extraluminal : 2/3 des cas à la mise en place : faute d’asepsie voie lymphatique ou hématogène

Question I : Physiopathologie Partie descriptive Cas particuliers : IU suite à cystoscopie, KT sus-pubiens, lithotritie, étuis péniens, chez diabétique… Facteurs de promotion des IUN : sondes et autres dispositifs Altération des moyens naturels de défense Perturbation du transit urinaire Production d’un biofilm manuportage (II)

Question I : Diagnostic biologique ECBU Recueil des urines: Objectif majeur : « recueillir l’urine vésicale en évitant toute contamination lors de la miction par la flore commensale qui colonise l’urètre et la région périnéale » (la ponction sus-pubienne est considérée comme la méthode la plus fiable…)

Question I : Diagnostic biologique ECBU Recueil des urines: Patient non sondé valide : toilette locale préalable au savon, 2nd jet (H>F), (II) intérêt de l ’aide d ’un personnel soignant entraîné (II) Sujet incontinent ou handicapé H : collecteur pénien, stérile ou « propre » (II), F : sonde de petit calibre ou recueil par un soignant avec toilette préalable (II) Porteur de sonde ne par rompre le caractère clos du collecteur prélèvement à partir du site de ponction

Question I : Diagnostic biologique ECBU Conditions de conservation et de transport des urines: noter l’heure du prélèvement l’urine ne doit pas séjourner plus de 2 h à T° ambiante (II) conservation à +4°C pendant 24 h (III) il est possible d’utiliser des systèmes de transport stabilisateurs utilisant Ac.borique en conditionnement stérile unitaire : conservation de 24 à 48 h à T° ambiante (II) utilisation possible des lames immergées : ensemencement directement au lit du malade (II)

Question I : Diagnostic biologique ECBU Interprétation Bactériurie (ou candidurie) considérée si > à 103 ufc/ml (III) = limite de quantification par la méthode usuelle, la leucocyturie n’a pas d’intérêt chez le patient sondé (D II). Patient symptomatique sans sonde : IU si bactériurie >103 ufc/ml et leucocyturie >104/ ml (A II) Travaux européens proposent un classement du niveau d’implication des MO dans l’étiologie des IU.

Question I : Diagnostic biologique Usage de la bandelette L’intérêt majeur de la bandelette est sa praticabilité et sa valeur prédictive négative (VPN) > 95% chez le patient non sondé Pas de dépistage bactériurie P sondé (EII) car présence habituelle de leucocytes test pris en défaut par Pseudomonas sp, Candida sp, Enterococcus sp, Acinetobacter sp.

Question I : Diagnostic biologique Usage de la bandelette Chez le sujet âgé non sondé méthode fiable (B II) Utilisation non pertinente en cas de patients avec vessie neurologique (D II) présence d’une leucocyturie chronique dans la plupart des cas

Question I : Diagnostic biologique Marqueurs biologiques Marqueurs de l’inflammation (CRP, VS) ont peu d’intérêt car non spécifiques Manque d’étude pour les autres marqueurs PSA , alpha -1 microglobuline urinaire, LDH urinaires

Question I : Epidémiologie IU au 1er rang des infections acquises à l’hôpital E. coli reste prédominant Grande disparité des souches par comparaison aux IU communautaires Fréquence élevée de souches résistantes aux ATB Un rôle croissant des levures

Question II : Qui traiter ? La colonisation n’est pas l’indication d’un traitement systématique par ATB (A I) valable quelque soit le micro-organisme (même Candida) TTT de la colonisation peut être justifié dans (1/2) : Sujets où la colonisation urinaire est un facteur de risque de morbi-mortalité : neutropénique, immunodéprimés .. (A) Situation pré-op : chir. et explorations urologiques avec mise en place de prothèses (BII)

Question II : Qui traiter ? TTT de la colonisation peut être justifié dans (2/2) : Patients porteurs de prothèse articulaire, vasculaire ou cardiaque (CIII) Si bactérie à potentiel invasif (Serratia m. ou Klebsiella pn.) : ttt discuté (CIII) Épidémie à BMR dans une unité hospitalière (CIII) Toutes les IUN bactériennes doivent être traitées (A)

Question II : Quand et comment traiter ? (1) S’assurer de la perméabilité des voies urinaires (A III) : obstruction, malformation, calcul ?… Identifier le MO responsable et connaître sa sensibilité usuelle aux ATB (A II)

Question II : Quand et comment traiter ? (2) Choix de l’ATB : Ttt retardé afin de l’adapter à l’antibiogramme Ut° des ATB en concentration suffisante dans les urines Ttt empirique réservé aux I. parenchymateuses graves : pyélonéphrites, prostatites, orchi-épididymite Choix d’ATB à spectre étroit (A III) Association si IU grave (choc septique) ou à P. aeruginosa, A. baumanii, Serratia marcecens (risque de mutants résistants) Bithérapie limitée à la période initiale la plus à risque (A III)

Question II : Quand et comment traiter ? (3) Déterminer la durée du traitement (A II) IU sans atteinte parenchymateuse : < 7 jours Pyélonéphrite ou orchi-épididymite : 10 à 14 jours Prostatite aiguë : 21 jours Assurer une diurèse suffisante consensus pour un volume de 1,5l/24h pas d ’intérêt d ’une hyperdiurèse (E II) Si IU : retirer ou changer la sonde urinaire (A II) L’irrigation vésicale dans le cadre du traitement d’une IU est proscrite (EI)

Question III : Généralités sur les mesures de Prévention Indications et durée du Sondage Vésical sont limitées au maximum et évaluées chaque jour (AII) indications valides : obstruction urinaire, chirurgie des voies urogénitales, cause médicale nécessitant la mesure de la diurèse, prévention de la macération et de l’infection d’escarre sacrée chez le patient alité... Sonde enlevée dès qu’elle n’est plus nécessaire

Facteurs de risque des IUN associées aux DM invasifs (Maki)

Question III : Mesures de Prévention chez le patient sondé (1) Le principe du système clos doit impérativement être mis en place (AII) Pose de la sonde à demeure avec asepsie : désinfection des mains, G stériles, matériel stérile (CIII) impact + de la pose au BO (expérience + ambiance chirurgicale ?) Toilette quotidienne effectuée avec un savon doux médical (BII) lors de la toilette après chaque selle en cas de souillure

Infections urinaires sur sonde Apport du sondage clos Infection urinaire n (%) Pas d'infection n (%) Total Sondage clos 11 (10%) 101 (90%) 112 (100%) Sondage ouvert 29 (27%) 79 (73%) 108 (100%) Total 40 (18%) 180 (82%) 220 (100%) RR = 2,7 - p < 0,01, Platt, 1983

Infections urinaires sur sonde Apport du sondage clos jours de sondage

Infections urinaires sur sonde  Infections urinaires sur sonde Prévention Systèmes pré-scellés Comparaison (Quesnel et col 1990) : système clos pré-scellé (Kendall), système clos "ouvrable" (Bioser) Essai randomisé : 73 patients médecine et chirurgie, évaluation de la bactériurie à J5.

Infections urinaires sur sonde  Infections urinaires sur sonde Prévention Systèmes pré-scellés Bactériurie Pas de Bactériurie Total Scellé 9 (23%) 30 (77%) 39 (100%) Non scellé 16 (47%) 18 (53%) 34 (100%) Total 25 (34%) 48 (66%) 73 (100%) RR = 2,0 - p < 0,03, Quesnel, 1990

Avis du groupe :   Les systèmes de sondage (sonde - sac collecteur) pré scellés proposés par les laboratoires et industriels du matériel médical, doivent être préférés et retenus de manière plus systématique lors des achats de ce type de dispositif médical. La qualité du montage en usine conférant une solidité et une inviolabilité du système concourt aux respects des règles d’asepsie et donc à la prévention des infections urinaires nosocomiales.

Question III : Mesures de Prévention chez le patient sondé (2) Sac de recueil en position déclive (BIII) Changement routinier et programmé de la sonde n’est pas préconisé (D III) Lavage- irrigation n’est pas préconisé (E II) Cathéters enduits d’ATB n’ont pas fait preuve de leur efficacité (E I) Cathéters imprégnés d’argent n’ont pas fait preuve de leur efficacité (D III)

Question III : Mesures de Prévention chez le patient sondé (3) Instillation d’ATB dans le sac collecteur n’est pas nécessaire (D III) L’adjonction d’un « antimicrobien » au lubrifiant pour l’insertion de la sonde n’a pas d’intérêt (D III) L’efficacité d’un programme de surveillance épidémiologique et de prévention des infections est démontré (BII) Etude SENIC (1985) : - 38% des infections

Question III : Alternatives au sondage à demeure Cathéter sus pubien en alternative au sondage au long court n’a pas montré sa supériorité (D III) manque d’étude nécessité d’un opérateur entraîné Étui pénien préférable si médicalement possible (B III) Sondage intermittent préférable en alternative au sondage à demeure (CIII) études complémentaires nécessaires... Écographie sus-pubienne préférable au sondage pour mesurer le résidu vésical (B III)

Question III : Spécificité chez la personne âgée Peu de travaux... Promouvoir la rééducation comportementale (B III) Le sondage intermittent en alternative au sondage à demeure est préférable quand il est possible (B III) à l’hôpital, réalisé dans les mêmes conditions que le sondage à demeure en ville, auto-sondage plus simple et plus sûr.

Question III : Spécificité chez le patient avec vessie neurologique (1) Adapter le mode mictionnel (AII) : Risque infectieux : sondage à demeure > sondage intermittent > miction spontanée Autosondage propre préféré à l’hétérosondage (BII) risque augmente au delà de 3 autosondages journaliers risque augmente si volume > 400 ml  fréq. de l’autosondage > ou = à 4 fois/j

Question III : Spécificité chez le patient avec vessie neurologique (2) Les sondes auto ou pré lubrifiées peuvent être utilisées pour l’auto sondage (B III) La désinfection du méat avant l’autosondage n’est pas nécessaire (D III) L’antibioprophylaxie sous auto sondage n’est pas recommandée (E II) Le jus de canneberge, l’acide ascorbique sont susceptibles de prévenir les IU (C III) / acidification des urines

Question III : Spécificité chez le patient avec vessie neurologique (3) Le cathéter sus pubien peut être une alternative à la sonde à demeure chez le traumatisé médullaire avec vessie neurologique (B II) préservation de l’intégrité uréthrale facilite la rééducation de la vessie Sondage intermittent plutôt que sonde à demeure (B II) Etudes en cours sur l’inoculation intravésicale d’E. coli non pathogène rôle protecteur ?

Question III : Prévention des IUN en chirurgie (1) Sondage à demeure pour césarienne non recommandé (D III) Sondage intermittent préférable au sondage à demeure en post opératoire, en chirurgie orthopédique prothétique (B II) risque de sepsis si colonisation urinaire (x 3 à 6) Cathéter sus pubien en post opératoire immédiat plutôt que sonde à demeure de courte durée (B II) sauf en urologie au delà de 4 sem., tx de bactériurie identique

Question III : Prévention des IUN en chirurgie (2) Pas d’antibioprophylaxie pour cystoscopie à visée diagnostique (E I) idem pour bilans urodynamiques ? Il faut dépister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostique du bas appareil urinaire (A II) risque de bactériémie (10 à 15%)

Question III : Prévention des IUN en chirurgie (3) Antibioprophylaxie nécessaire si résection endoscopique de la prostate (A I) Antibioprophylaxie nécessaire si biopsie de la prostate (A II) Il faut dépister et traiter les colonisations urinaires avant l’ablation d’une sonde double J (A III) Intérêt de l’antibioprophylaxie en cas d’ablation d’une sonde double J n’est pas établi (CIII)

Question III : Prévention des IUN en chirurgie (4) Pas d’antibioprophylaxie en cas de lithotritie endocorporelle à urines stériles (D II)

Question III : Précautions standards dans la prévention des IUN Un isolement géographique est recommandé pour les patients sondés, infectés ou colonisés (A II) la désinfection des mains par frictions hydroalcoolique est fortement préconisée (A II) efficacité / L. simple et observance ++ Promouvoir la désinfection des mains par un programme de formation continue (A II) Le port permanent de gants sans changement entre les malades est à proscrire (E II) La mise en place d’un programme de surveillance et de prévention efficace (B II)

Conclusion Recommandations assorties de niveau de preuve niveau de force de la recommandation Nombreux gestes recommandés dans les protocoles actuels doivent être révisés et actualisés Importance : d’un programme de surveillance et de prévention efficace d’une formation Texte « long » disponible sur le site du CCLIN SO, rubrique : bon liens > conférence consensus

Critères de qualité de la pose (% conformité) - Audit CCLIN SO 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vérification prescription Lavage simple Toilette périnéale complète Antisepsie méat Lavage antiseptique Port de gants Asepsie rigoureuse Position déclive Sonde fixée CIBLE

Infections urinaires sur sonde  Infections urinaires sur sonde Evaluation Mesure Incidence Stratégie de Prévention Audit de pratiques

 Infections urinaires sur sonde Evaluation Evolution décennale des Drainage clos protocole SAD Relances périodiques IDE référentes film HCL trousse Evolution décennale des IUN sur sonde au CHU Lyon-Sud

Infections urinaires sur sonde Protocolisation des bonnes pratiques  Infections urinaires sur sonde Evaluation Protocolisation des bonnes pratiques Nécessité d'une fiche technique (CTIN 1998) incluant : lavage des mains et port des gants, toilettes et antisepsie génito-urinaire, technique aseptique de pose, modalité de fixation, soins au patient sondé, technique de prélèvement des urines.