ETOURDISSEMENTS SYNCOPES Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne

Première étape IDENTIFIER LE SYSTÈME PATHOLOGIQUE Étourdissements-Syncopes Première étape IDENTIFIER LE SYSTÈME PATHOLOGIQUE Type I: Vertiges (Vestibulaire Périphérique - SNC) Type II: Lipothymie (Cardiovasculaire) Type III: Déséquilibre à la marche (Neuromusculaire) Type IV: Tête légère + symptômes variables (Hyperventilation)

TYPE I: VERTIGES DEUXIÈME ÉTAPE DISTINGUER CENTRAL DE PÉRIPHERIQUE Vestibulaire périphérique Système nerveux central Symptômes - Signes: Diplopie - Dysarthrie Perte vision deux yeux Hémiparésie - Ataxie Hypoesthésie NYSTAGMUS ( CENTRAL OU PÉRIPHÉRIQUE)

TYPE I: VERTIGES VESTIBULAIRES PÉRIPHÉRIQUES TROISIÈME ÉTAPE: DISTINGUER LA MALADIE VESTIBULAIRE SPÉCIFIQUE Autres Tinitus Audition position Syndrome Labyrinthite (N.Vest.) Neuronite récidivante Ménière Vertige positionnel Périodicité + récidive ++ récidive +++ récidive Durée 2 jours - 2 sem 10 min - 20 hrs 10 min - 20hrs < 1 minute

DIX HALLPIKE Type I: VERTIGE POSITIONNEL BÉNIN: Manœuvre diagnostique DIX HALLPIKE POSITIF “Objectif ”: confirme le diagnostic “ Subjectif ”: suggère le diagnostic NÉGATIF N’élimine pas le diagnostic ! Histoire de VPB est diagnostique…

Manœuvre EPLEY: ex. OREILLE DROITE) (Oreille droite: rotation droite à gauche - Oreille gauche: rotation de gauche à droite a a b a c b b a c Première rotation 90 degrés de TETE (B à C) et deuxième rotation 90 degrés des EPAULES (C à D), en guardant les positions B - C - D durant 1 1/2 minues chacune.

Vertige Positionnel Bénin TYPE I: Vertige Positionnel Bénin Informer le patient: Jour 1: Garder position verticale - dormir tête élevée Activités normales par la suite Risque récidive: 15% (otolithes libres) SI RÉCIDIVE: Provoquer vertige en décubitus latéral G ou D (Pour identifier l’oreille à traiter) Refaire manoeuvre canal postérieur ( EPLEY ) Canal Horizontal? (manoeuvre spécifique)

EPLEY: ECHEC? PERSÉVÉRER! Mauvais diagnostic Mauvaise oreille Mauvaise position (arthrose cervicale) Changement position trop rapide (<1min) Canal horizontal (autre manœuvre) PERSÉVÉRER!

MER TYPE II: PRÉSYNCOPES Mécaniques: sténose aortique - Myxome OG (CAUSES SONT IDENTIQUES AUX SYNCOPES CARDIO-VASCULAIRES) MER Mécaniques: sténose aortique - Myxome OG Electriques: brady - tachy - supra ou ventriculaire pause - bloc AV Réflexe: vagal - «cardiaque réflexe» - miction - etc.

“UTILISER TROIS OUTILS CLINIQUES” TYPE II: PRÉSYNCOPES DEUXIÈME ÉTAPE “UTILISER TROIS OUTILS CLINIQUES” Histoire (sens. 95% - spéc. 45%) Examen physique ECG Diagnostique spécifique: 75% des cas Opinion Opinion claire: Cœur sain/cœur malade

Type II: DEUXIÈME ÉTAPE Histoire Réflexe Cardiaque Cœur sain Cœur malade Antécédents Début: Jeune âge Position: Debout Activité: Miction - toux - ect. Stimulus: Douleur - inconfort Symptômes associés : Nausées -Vomissements Baillements - Fatigue +++ Antécédents – Médicaments Début: Âge avancé Position: Couchée Symptômes associés : Douleur rétrosternale Palpitations

TYPE II: PRÉSYNCOPES TA couchée - debout: hypotension orthostatique DEUXIÈME ÉTAPE EXAMEN PHYSIQUE TA couchée - debout: hypotension orthostatique Dimi. TA < 90 mmHg ou diminution TA > 20 mmHg position debout Massage sinus carotidien Souffle aortique Signes d’insuffisance cardiaque: Augmentation jugulaires - râles pulmonaires B3+ - œdème des membres inférieurs

TYPE II: PRÉSYNCOPES DEUXIÈME ÉTAPE ELECTROCARDIOGRAME Bradycardie sinusale (diagnostic si < 40) - Pause sinusale > 3 secondes Bloc de branche bifasculaire Bloc AV 2e degré Mobitz 1 QT prolongé (> 500 millisecondes) WPW Syndrôme de Brugada Tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire Infarctus ancien ou nouveau

TYPE II: PRÉSYNCOPES Cœur sain Cœur malade Monitoring ambulatoire TROISIÈME ÉTAPE ÉVALUATION SPÉCIFIQUE Cœur sain Monitoring ambulatoire Massage sinus carotidien Loop recorder Test table basculante Cœur malade Monitoring hosp. - ambul. Écho cardiaque - EE Loop recorder Étude électrophysiologique

TYPE IV: deuxième étape FAIRE HYPERVENTILER LE PATIENT -Identification spontanée de la cause des symptômes physiques -Reconnaissance du contrôle des symptômes par le contrôle de la respiration -Explication de l’alcalose respiratoire Couper le cercle vicieux

(Réflexe: 70%) (Electrique: 70%) Vertige (Vestibulaire -SNC) VESTIBULAIRE SNC (Symptômes - Signes Focaux) VPB Dix Hallpike - Epley Ménière Labyrinthite(neuronite vestibulaire) Neurinome acoustique Vasculaire - Inflammatoire - Tumoral (CT - Résonnance magnétique) Présyncope (Cardiovasculaire) EVALUATION INITIALE Histoire – Examen - ECG DIAGNOSTIC OU CŒUR SAIN-CŒUR MALADE (Réflexe: 70%) (Electrique: 70%) EVALUATION SPECIFIQUE Cœur sain cœur malade Massage sinus ca. EE - Echo . Loop recorder Loop recorder Table basculante EPS Déséquilibre (neuromusculaire) EXAMEN Neurologique - Locomoteur Tête légère (anxiété) FAIRE HYPERVENTILER Reconnaître la cause des symptômes physiques