Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP( C ) « FIBRILLATION AURICULAIRE 2010: LE RYTHME VOUS ESSOUFFLE? » Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP( C ) Médecine Interne 2010

FIBRILLATION AURICULAIRE Est ce fréquent? ~ 0.4% population générale, 5% > 65 ans 9% > 80ans (2.2 millions USA –300,000 Canadiens) 35% hospitalisations pour arythmie Est-ce sérieux? Mortalité X 2 ACV X 5

Mme J.B. 68 ans CP augmentation de dyspnée pour activités légères (monter escaliers, s’habiller) depuis 2 mois. Dort avec 2 oreillers et se réveille occasionnellement au milieu de la nuit pour « prendre de l’air ». Antécédents: 1) MCAS: a) IM 3 ans (Rx médical) 0 angor résiduel b) IVG classe 2/4 (FeVG: 34%) 2) HTA 3) Métabolique: a) DM2: GC 5-8 b) Dyslipidémie : prévention secondaire Medication: AAS 80 die, Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs die, Furosemide 20 die Metformin 500mgs bid, simvastatin 40 mgs HS Examen: RC irrégulier 126, 148/74, RR 16, Jugulaires 10 cm Poumons: râles bases, Coeur: B1 N, b2 N, pas de souffle, oédème (+) chevilles

Mme J.B. ECG: Bilan para clinique: Echo: FEVG: 34%, OG 44, Hypokinésie inférieure et latérale , MIBI dypiridamole: hypocapatation fixe inférieure et latérale Coronarographie: CD 100% , IVA 30% Laboratoire: FSC: N, Créatinine 110 (TFG estimé 50), Électrolytes N, Hb A1c: 7.5% , cholestérol LDL 2.0, HDL 1.3, MAU: 150 mgms TSH 2.6, Troponines 0.02, CK 120 RayonsX Poumons: augmentation vascularisation Apex ECG:

I) FRÉQUENCE VS RYTHME II) Prévention ACV FIBRILLATION AURICULAIRE: Anti plaquettaires VS Anticoagulants 5

FA: contrôle Rythme vs Fréquence Arguments pour Contrôle Rythme: (cardioversion, antiarrhythmiques, ablation auriculaire) Plus physiologique Améliore débit cardiaque et tolérance à l’effort (résultats ambigus des études) Améliore symptômes (palpitations, dyspnée) Diminue risque thromboembolique? Arguments pour Contrôle Fréquence:(Rx bloquants noeud AV, ± ablation nodale AV) Plus simple, atteignable chez touts les patients Diminue besoins de RX, Diminue hospitalisation, etc. Évite toxicité des antiarythmiques ou complications des procédures d’ablation ÉVIDENCES POUR LA MEILLEURE STRATÉGIE….!

AFFIRM: 4060 patients haut risque Patients âgés, VG normal, 5 ans. Résultats: Mortalité totale identique Mortalité: HR = 1.15 P=0.08 Composite Points d’aboutissement primaire : mortalité totale Points d’aboutissement secondaire (composite): ACV, décès, arrêt cardiaque, encéphalopathie anoxique, saignements. Rythme Fréquence Rythme Fréquence N Engl J Med 2002; 347:1825-33

AFFIRM: 1) Fréquence comparable d’ACV (arrêt warfarine ou INR bas) 2) Groupe CONTRÔLE RYTHME: mortalité (tendance forte) (HR = 1.15 (0.99 – 1.34) p = 0.08) incidence Torsade de pointes (p = 0.007) bradycardies sévères (p = 0.01) significative hospitalisations (80.1% vs. 73.0%, p < 0.001). Conclusion: Contrôle de Fréquence semble supérieur pour patients âgés avec MCAS (sans IVG).

AF CHF: 2008 FA Dysfonction VG 32% 33% 3% 4% Décès CV, ACV, IVG 28% 31% 43% 46%

Recommandations Contrôle Fréquence VS Rythme: Classe I (A) : Il n’y a pas d’évidence que le contrôle de rythme ou fréquence soit supérieure. Les deux sont recommandés comme approche clinique initiale acceptable, à l’exception de la FA permanente où le contrôle de fréquence est favorisé. 2. En pratique: Class II (C): Choix entre contrôle de fréquence ou rythme doit être individualisé déterminé par classification FA et sévérité des symptômes Reference: Wyse DG, Simpson CS. Rate control versus rhythm control: decision making. Can J Cardiol 2005;21 (Suppl B):15-18B. 10 Wyse DG, Simpson CS. Can J Cardiol 2005;21(Suppl B):15-18B.

SCC Consensus 2005 Contrôle de fréquence VS Rythme FA Persistante FA paroxystique FA récidivante FA premier épisode Moins symptomatique Plus symptomatique > 65 ans ≤ 65 ans Hypertension Pas d’hypertension Pas d’IVG* Histoire d’IVG* Échec Rx antiarrythmique Pas d’échec antiarrytmique Préférences du patient The choice of rate control vs rhythm control for initial therapy should be individualized based on a number of factors such as classification of AF, presence of associated cardiac syndromes and degree of symptoms. There is no clear advantage of one strategy over the other, although each seems to have potential advantages in certain subsets of patients. It is also recommended that treating physicians be prepared to cross over from one strategy to another or change to non-pharmacological therapies due to adverse events or when treatment goals are not achieved. Reference: Wyse DG, Simpson CS. Rate control versus rhythm control: decision making. Can J Cardiol 2005;21 (Suppl B):15-18B. * Les données sur la Dronedearone ont été publiées après le consensus . Les recommandations ne s’appliquent pas. Wyse DG, Simpson CS. Can J Cardiol 2005;21(Suppl B):15-18B. 11

FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCE IV (aigu) Dysfonction systolique: amiodarone IV

FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCE PO (chronique) ASI: Acébutolol, pindolol diminuent bradycardie de repos

Mme J.B. Conclusion: 2) Prévention Embolies: Résumé: 1) MCAS: a) IM 3 ans (Rx médical) 0 angor résiduel b) IVG classe 2/4 (FEVG: 34%) c) FA persistante 2) HTA 3) Métabolique: a) DM2: GC 5-8 b) Dyslipidémie : prévention secondaire Médication: AAS 80 die, Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs die, Furosemide 20 die Metformin 500mgs bid, simvastatin 40 mgs HS Quelle est l’approche initiale? 1) Cont. Fréquence: Bisoprolol 10 (+/- Digoxin) Réévaluer stratégie 4 - 6 semaines (holter, clinique)… 2) Prévention Embolies: Anticoagulants - Antiplaquettaires

FA: WARFARINE vs AAS Warfarine: 61% AAS: 19% WARFARINE vs AAS AAS vs PLACEBO Warfarine: 61% AAS: 19%

CIBLES D’ANTICOAGULANTS Activation Plaquettaire XII XI Activation Tissulaire IX Système Intrinsèque Système extrinsèque VIII VII Inhibiteurs Facteur Xa X Antagonistes vit.K V Inhibiteurs Directes Thrombine II Fibrinogène Caillot Fibrine Nutescu EA, et al. Cleve Clin J Med 2005;72 Suppl 1:S2-6 16

WARFARINE: RISQUE 2007

Guide 2006: WARFARINE RISQUE EMBOLIQUE RISQUE HÉMORRAGIQUE BALANCE DÉCISIONNELLE RISQUE EMBOLIQUE RISQUE HÉMORRAGIQUE Returning to the balance model of endothelial function, ACE inhibitors exert effects on both sides of the model. They reduce the burden of the negative factors by decreasing the production of angiotensin II. They also increase the weight of the positive factors by blocking the degradation of bradykinin, and the resultant increase in vasodilators, like nitric oxide and prostacyclin. By simultaneously working on both sides of the balancing equation, ACE inhibitors are used to restore the balance and restore endothelial function.

ACV (embolie artérielle) FA: RISQUE EMBOLIQUE FAIBLE: AAS ÉLEVÉ: Warfarine ACV (embolie artérielle) Prothèse valvulaire non biologique Sténose mitrale

FA: RISQUE EMBOLIQUE (2006) INTERMÉDIAIRE: AAS ou Warfarine (CHADS 2)

CHADS2: Score Risque Emb. (%/année) AF: Risque embolique (Risque Modéré: 3-5%/année) CHADS2: Score Risque Emb. (%/année) POINTS 0 1.9 (1.2 to 3) Congestive HF 1 1 2.8 (2.0 to 3.8) Hypertension 1 2 4.0 (3.1 to 5.1) Age >75 1 3 5.9 (4.6 to 7.3) Diabetes mellitus 1 4 11.1 (6.3 to 11.1) Stroke,TIA 2 5 17.5 (8.2 to 17.5) 6 27.4 (10.5 to 27.4)

Paramètres de risque moins validés: Femme Âge 65-74 MCAS Thyrotoxicose FIBRILLATION AURICULAIRE Paramètres de risque moins validés: Femme Âge 65-74 MCAS Thyrotoxicose

FA: Thérapie anti - thrombotique 2006 Risque Intermédiaire: (classe I) CHADS2 0: AAS (81 – 325 mg) CHADS2 1: AAS ou WARFARINE (INR: 2 -3) selon risque saignement – préférences (Classe IIb) CHADS2 >2 WARFARINE (INR 2 -3)

Guide 2006: WARFARINE RISQUE HÉMORRAGIQUE RISQUE EMBOLIQUE BALANCE DÉCISIONNELLE RISQUE HÉMORRAGIQUE RISQUE EMBOLIQUE Returning to the balance model of endothelial function, ACE inhibitors exert effects on both sides of the model. They reduce the burden of the negative factors by decreasing the production of angiotensin II. They also increase the weight of the positive factors by blocking the degradation of bradykinin, and the resultant increase in vasodilators, like nitric oxide and prostacyclin. By simultaneously working on both sides of the balancing equation, ACE inhibitors are used to restore the balance and restore endothelial function.

« Outpatient Risk Index » (Am J Med 1998) (« scores ») de saignement « Outpatient Risk Index » (Am J Med 1998) 556 rétrospective, puis 264 patients prospectifs Âge ≥ 65 ans ACV Hx Saignement GI 1 autre: IM récent Hte < 30% Créat > 133 μmol/L DM Saignement à 48 mois 0: 3% 1-2: 12% 3-4: 53% 25

Score HEMORR2HAGES (Am Heart J 2006) Âge (75 ans) Chutes (risque) ROH Néoplasie Maladie hépatique, rénale Hypertension ACV Re saignement Anémie Diminution plaquettes (fonction) Facteurs génétiques Saignement majeur/100pts-année 0: 1,9 1: 2,5 2: 5,3 3: 8,4 4: 10,4 5 ou +: 12,3 2/3 saignement GI 15% intra-crânien Validé sur 3932 patients en FA

+ COUMADIN AAS ? CONCLUSION: Thérapie anti - thrombotique: FA (2006) Patients coronariens ou vasculaires: COUMADIN + AAS ?

AAS AAS Clopidogrel? + Thérapie anti – thrombotique: FA (2006) CONCLUSION: Thérapie anti – thrombotique: FA (2006) « 50% patients éligibles ne prennent pas ACO ! » AAS VS AAS Clopidogrel? +

FACTEURS D’ACTIVATION PLAQUETTAIRE ADP Collagène Thrombine P2Y1 P2Y12 GPIa-IIa PAR Thromboxane A2 GPVI vWF TP GPIb-V-IX Voies intraplaquettaires d’activation du récepteur COX GPIIb-IIIa Aggrégation Fibrinogène (lien entre plaquettes activées) ADP: adenosine diphosphate; COX: cyclo-oxygenase; GP: glycoprotein; PAR: protease-activated receptor; vWF: von-Willebrandt factor Krötz F, et al. Vasc Health Risk Manag 2008; 4:637-45 29

AAS + CLOPIDOGREL: Active A N Engl M J 14 mai 2009 AAS + CLOPIDOGREL: Active A

Anticoagulants en développement Classe de Rx AC Phase III (comparaison avec warfarine sauf*) VKAs tecarfarin (ATI-5923) Embrace AC: pas atteint point aboutissement primaire (supériorité sur warfarine) inhibiteurs F Xa rivaroxaban ROCKET-AF recrutement, 1 étude en cours edoxaban Engage AF TIMI48 recrutement apixaban ARISTOTLE recrutement AVERROES recrutement (*versus aspirine) betrixaban (PRT 054021) - YM150 idraparinux (s.c.) AMADEUS (Lancet 2008;371:315-21) idrabiotaparinux (s.c.) BOREALIS-AF recrutement Inhibiteurs thrombine DABIGATRAN RE-LY complétée, RELY- ABLE recrutement AC: anticoagulant Modifiée de Turpie AGG, Eur Heart J 2007;29:155-65; http://clinicaltrials.gov 31

RE-LY: ACV ou EMBOLIE PÉRIPHÉRIQUE 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 Dabigatran 110 vs. Warfarine Dabigatran 150 vs. Warfarine Non-inferioritée p-value <0.001 Superioritée 0.34 Margin = 1.46 HR (95% CI) Dabigatran meilleur Warfarine meilleure

Saignements RE-LY: 14.6% 18.2% D 110mg 150mg warfarine D 110mg vs. Warfarine D 150mg vs. Warfarine Taux annuel RR 95% CI p Totaux 14.6% 16.4% 18.2% 0.78 0.74-0.83 <0.001 0.91 0.86-0.97 0.002 Majeurs 2.7 % 3.1 % 3.4 % 0.80 0.69-0.93 0.003 0.93 0.81-1.07 0.31 Potentiel mortel 1.2 % 1.5 % 1.8 % 0.68 0.55-0.83 0.81 0.66-0.99 0.04 Gastro-intestinaux 1.1 % 1.0 % 1.10 0.86-1.41 0.43 1.50 1.19-1.89

IM, Décès, bénéfice clinique net D 110mg D 150mg warfarin D 110mg vs. Warfarin D 150mg vs. Warfarin Fréq. annuelle RR 95% CI p IM 0.7% 0.7 % 0.5 % 1.35 0.98-1.87 0.07 1.38 1.00-1.91 0.048 Décès 3.8 % 3.6 % 4.1 % 0.91 0.80-1.03 0.13 0.88 0.77-1.00 0.05 Bénéfice Clinique Net 7.1 % 6.9 % 7.6 % 0.92 0.84-1.02 0.10 0.82-1.00 0.04 Net Clinical Benefit includes vascular events, death and major bleed

Mme J.B.: Approche initiale recommandée: CONCLUSION 1) Contrôle Fréquence: - bisoprolol 10 die (traite FA et Dysf. Systolique) - digoxin? 2) WARFARINE sans AAS - CHADS2 : 3 points (risque embolique 5.9%/année) Réévaluation dans 4 - 6 semaines + Holter:

Visite contrôle (6 SEMAINES) Mme J.B. Visite contrôle (6 SEMAINES) Persiste dyspnée ¾ incapacitante. Rx bien tolérés. Examen: 148/74 RC irrégulier 84, Cardio-pulmonaire: N Holter: FA fréquence 50 to 124, (taux Lanoxin 0.8) INR 2 - 3.1 au cours 4 dernières semaines, Conclusion: échec stratégie cont. Fréquence Conduite: changer pour contrôle RYTHME : - Cardioversion: - Antiarythmiques: .

FA: CONTRÔLE DE RYTHME CARDIOVERSION CHIMIQUE: Propafénone: 600 per os (21 études) (Grade 1A) Flécainide: 300 (Grade 1A) Procaïnamide 1000 mgs IV en 1hr (pas d’ étude !!!!!) (Grade 1B) Amiodarone (IV) URGENT: 150 mg/100cc en 1hr ou RAPIDE:  450 mg / 250cc G5% en 6 hrs ENTRETIEN: 450 mg / 250cc 17 cc/hr (24 -48 hrs) (contrôle φ rapidement mais attente 8 hrs effet anti-arythmique) ÉLECTRIQUE: Transthoracique 100-300 J Si ÉCHEC: Amiodarone per os 6 sem. puis CV électrique (77% succès: 18% spontané – 59% post CV électrique)

FA: CONTRÔLE DE RYTHME Coeur normal: Premier Deuxième Alternative Sotalol (torsade de pointe) Amiodarone (Thyroide, fibrose pulm.) Disopyramide Propafénone Dofetilide Flécaïnide (mort subite) 2) MCAS + VG normal: Sotalol Amiodarone Propafénone Dofétilide 3) Dysfonction VG: Amiodarone Dofetilide Nouveau antia rythmique: DRONEDARONE

Dronedarone Amiodarone Structure chimique: iodine moiety O CH3SO2HN O(CH2)3N O (CH2)3CH3 Amiodarone O(CH2)2N CH2CH3 I iodine moiety Radical méthane sulfonyl lipophilicité Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev. 2005;23(3):217-30. 39 39

Amiodarone - Dronedarone: similitudes et différences 2 molécules: Inhibent canaux K+ avec faible activité pro arythmique Inhibent canaux Na+ et Ca++ (exercent activité anti adrénergique) N’ont pas d’effet significatif sur fonction VG Dronedarone: N’a pas de composante Iodée et lipophilicité diminuée Demie vie courte, pas d’accumulation tissulaire Montre diminution modérée de TA Pas de toxicité thyroïdienne (pas de composante Iodée) Vasodilatation coronarienne Diffère amiodarone par effet relaxant vasculaire (réfractaire à inhibition de NO synthétase à cause ses propriétés antagonistes Ca+) 1. P. Guiraudou et al. / European Journal of Pharmacology 496 (2004) 119–127

Cumulative Incidence (%) Placebo on top of standard therapy* 50 Dronedarone (DR) 400mg bid on top of standard therapy* 24% reduction in relative risk 40 30 Cumulative Incidence (%) HR=0.76 20 p<0.001 NNT: 13 10 12 6 18 30 24 Months Dronedarone diminue significativement risque de décès ou hospitalisation CV de 24% * Standard therapy may have included rate control agents (beta-blockers, and/or Ca-antagonist and/or digoxin) and/or anti-thrombotic therapy (Vit. K antagonists and /or aspirin and other antiplatelets therapy) and/or other CV agents such as ACEIs/ARBs and statins. Mean follow-up 21 ±5 months. HR: hazard ratio Hohnloser SH, et al. N Engl J Med 2009;360:668-78; 41

Risque relatif ACV (Analyse post hoc) Effets de Dronedarone sur ACV 1 2 4 5 3 Mois Incidence Cumulative(%) 6 12 18 24 30 HR=0.66 p=0.027 34% RRR Placebo DR 400 mg bid There was a significant 34% relative risk reduction in ischemic and hemorrhagic stroke with dronedarone. Standard therapy may have included rate control agents (beta-blockers, and/or Ca-antagonist and/or digoxin) and/or anti-thrombotic therapy (Vitamin K antagonists and/or aspirin and other antiplatelet therapy) and/or other cardiovascular agents such as ACE inhibitors or ARBs and statins. Reference Connolly S. Presented at ESC 2008. http://www.escardio.org/CONGRESSES/ESC2008/WEBCASTS/Pages/webcasts-arrhythmias-AFIB-basic.aspx. Accessed 12/02/09. Patients à risque: Placebo 2327 2275 2220 1598 618 6 DR 400 mg bid 2301 2266 2223 1572 608 4 Suivi moyen 21 ±5 months. Connolly ESC 2008.

ANDROMÈDE:

FA: CONTRÔLE DE RYTHME MAINTIEN RYTHME SINUSAL: CHOIX Coeur normal: Premier Deuxième Alternative Sotalol Amiodarone Disopyramide Propafénone Dofetilide Flécaïnide 2) MCAS + VG normal: Sotalol Amiodarone Propafénone Dofétilide 3) Dysfonction VG: Amiodarone Dofetilide DRONEDARONE DRONEDARONE

Mme J.B. 68 ans Approche recommandée: CONCLUSION Contrôle Rythme: Cardioversion : Méd.(Propafénone 600 mg PO X 1, Procainamide 1000 IV) - Électrique Amiodarone (dysfonction Systolique) Échec?: Ablation nœud AV + Pace? Fulguration OG veines pulmonaires? 2) WARFARINE (long terme) CHADS2 : 3 points (risque embolique 5.9 %/année)

Mme J.B. 1) Doit-il et peut-il cesser warfarine ? Chirurgien prévoyant faire cholécystectomie demande notre opinion: 1) Doit-il et peut-il cesser warfarine ? 2) Si oui devons-nous prescrire thérapie de RELAIS avec héparine? .

« RELAIS » « BRIDGING » Complications emboliques: 1% (ACV) Définition: Utilisation d’une dose thérapeutique d’anticoagulants (HF) avant et après une procédure chirurgicale. Résultats de protocoles standardisés: Complications emboliques: 1% (ACV) Complications hémorragiques: 3%

Extractions dentaires Cataractes Anticoagulothérapie et Chirurgie Quelles procédures ne commandent pas l’arrêt du coumadin? Biopsie de la peau Extractions dentaires Cataractes

INTERMÉDIARE (optionnel) ÉLEVÉ (recommandé) Anticoagulothérapie et Chirurgie Recommandations « RELAIS » Selon RISQUE EMBOLIQUE PÉRIOPÉATOIRE: BAS (non recommandé) INTERMÉDIARE (optionnel) ÉLEVÉ (recommandé)

Cesser coumadin (dernière prise J-6) Jour -1: RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE BAS: PAS de « RELAIS » (FAC sans facteur de risque d’ACV, Thromboembolie veineuse passée (>12 mois)) « RELAIS » « BRIDGING Jour -5: Cesser coumadin (dernière prise J-6) Jour -1: INR >1.5: Vit K 1 – 2 mg per os Jour o: Coumadin SOIR de chirurgie (si prise liquides) Jour +1 à +3: Coumadin

« RELAIS » OPTIONNEL (suggéré?) FAC et CHADS2 > 1point « RELAIS » « BRIDGING RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE INTERMÉDAIRE: « RELAIS » OPTIONNEL (suggéré?) FAC et CHADS2 > 1point Bio prothèse Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois)

« RELAIS » « BRIDGING RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE ÉLEVÉ: « RELAIS » RECOMMANDÉ Prothèse valvulaire (bille, balle) mécanique Thromboembolie artérielle récente(<3mois) Thromboembolie veineuse récente (<3mois Hypercoagulabilité (déf. Prot C, prot. S,………

Rx antithrombotique Stop AAS, Plavix Stop coumadin INR CHUS INR INR -7 TESTS SANGUINS J/M/A JOURS RELATIFS CHIRURGIE Rx antithrombotique -7 Stop AAS, Plavix -6 -5 Stop coumadin INR -4 -3 Daltéparine 200 IU/Kg die - 100 IU/Kg bid si pds >90 Kg -2 HF _____ IU/Kg qd ou bid -1 HF _____ IU/Kg (50%) si qd ou si bid dernière dose 24 hrs avant chirurgie INR 1.5: Vit K 1 mg po INR 1.8: Vit K 2mg po CHUS CHIRURGIE COUMADIN ____ mg SOIR (SI PREND LIQUIDE ET HÉMOSTASE) COUMADIN ____ mg ET HF _____ IU/Kg qd ou bid (AU MOINS 24 HRS POST OP ET HÉMOSTASE) +1 +2 HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin ____mg HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg INR +3 HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg +4 HF _____ IU/kg qd ou bid, coumadin __mg INR +5

Mme J.B. Chirurgien prévoit faire cholécystectomie: 1) Peut-il cesser warfarine ? 2) Si oui devons-nous prescrire thérapie de relais avec héparine? Conclusion: CHADS 3 : points relais OPTIONNEL .

Messages clés: 1) Cont. Fréquence, âgés, FA persistante, asymptomatiques, contrôle rythme mal toléré (avec/sans IVG). 2) Cont. Rythme, jeunes, FA Paroxystique, symptomatiques, contrôle fréquence mal tolérée. FA + MCAS: Sotalol, Amiodarone, Dronedarone (Flécainide, Propafénone) FA + IVG: Amiodarone 2) Warfarine sans AAS fonction (CHADS2) > 2 4) Thérapie Relais (HF): indiquée risque embolique Élevé optionnelle risque Intermédiaire (CHADS2)

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