Les infections urinaires 12 février 2009 D’Oliveira Virginie Michel Céline Quelquejay Olivia

PLAN Introduction Stratégies de diagnostic bactériologique Les femmes enceintes Les enfants Cystite simple, compliquée, à répétition Canneberge Pyélonéphrite Prostatites Les tableaux bâtards Les cystites médicamenteuses

Introduction (1) Bactériurie asymptomatique Basse : cystite (dysurie, pollakiurie, sans perte vaginale ni prurit vaginal) Haute : pyélonéphrite

Introduction (2) Simple : évolution depuis moins de 3 jours, femme âgée de 15 ans à 65 ans, sans terrain à risque particulier (diabète, grossesse, insuffisance rénale, immunodépression, etc.) absence d’ATCD ou contexte évocateur d’une anomalie urologique (vessie dite « neurologique », lithiase rénale, etc.) absence d’épisode d’infection dans les 3 mois précédents. (HAS). On peut inclure femme > 65 ans sans comorbidité. Compliquée : le reste + homme + nosocomiale (risque de complications plus fréquentes, difficultés thérapeutiques particulières)

Les stratégies de diagnostic bactériologique (1) Adulte BU : suffit en cas de cystite aiguë simple. A faire en cas de suspicion de cystite compliquée, mais sera accompagnée d’un ECBU si BU positive BU négative (LE – et Ni -) VPN > 95% (grade A) ECBU : cystite récidivante, et tous les autres cas

Les stratégies de diagnostic bactériologique (2) Femme enceinte : Bactériurie asymptomatique = patiente asympto + 2 cultures positives avec la même bactérie (seuil de bactériurie >= 105 UFC / ml, la leucocyturie n’intervenant pas dans la définition) BU tous les mois à partir 4ème mois (accord professionnel) Femme à haut risque d’IU gravidique (uropathie sous jacente organique ou fonctionnelle, troubles mictionnel (mictions insuffisantes, …) infection vaginale, ATCD de cystite aiguë récidivante, diabète) : ECBU (Grade A) mensuel (accord professionnel)

Les stratégies de diagnostic bactériologique (3) Enfant : pas de BU avant 3 mois le recueil des urines pose problème ECBU + Ssi : bactériurie > 105/ml (UFC) ET leucocyturie >104/ml

Les stratégies de diagnostic bactériologique (4)

Les stratégies de diagnostic bactériologique (5) méthodes ponction sus-pubienne sous écho : la plus fiable prélèvement par cathétérisme : même pb prélèvement per-mictionnel poche à urine : nombreuses contaminations Conserver les urine à +4°C pour une durée max de 24h Ensemencer dans les 20 minutes

Les stratégies de diagnostic bactériologique (6) ECBU positif leuco : 104 / ml germe : un seul type, seuil variable selon bactérie (105 UFC/ml pour E. Coli, 103 UFC/ml pour S. saprophyticus)

Les stratégies de diagnostic bactériologique (7) Germes en causes Surtout entérobactéries (90%) Escherichia Coli : 80% Staphylococcus saprophyticus : 3% à 7% (Ni - à BU) Proteus mirabilis Klebsiella spp

Les stratégies de diagnostic bactériologique (8) Quand faire ECBU de contrôle ? femme enceinte : 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement suivi ECBU mensuel si bactériurie asympto, cystite aiguë et pyélo ECBU à 4 à 6 semaine à la fin du ttt si pyélo compliquée (accord professionnel), prostatite. ECBU à 48h-72h du début ATB si, évolution défavorable (tous type IU), pyélo gravidique ou compliquée Enfant : ECBU à 48-72h de tt si inefficace

Les femmes enceintes (1) 1 . Bactériurie asymptomatique

Les femmes enceintes (2) 2 . Cystite aigue

Les femmes enceintes (3) 3 . Pyélonéphrite aigue: hospitalisation, ECBU, echo, bilan de retentissement foetal

Les enfants (1) 1. TTT cystite aigue (petite fille de > 3 ans) Cotrimoxazole (CI avt 1 mois): SMT 30 mg/Kg/j, TMT 6 mg/Kg/j en 2 prises Céfixime 8 mg/Kg/j en 2 prises (AMM pour les > 3 ans) Durée de TTT 3 à 5 jours

Les enfants (2) 2. TTT pyélonéphrites aigues TTT d’attaque pdt 2 à 4 jours : Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/Kg/j en 1 inj Cefotaxime IV : 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj Si entérocoque : amox 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj En association avec aminosides : GENTA 3 mg/Kg/j en 1 inj IM ou IV en cas de pyélo sévère (sd septicémique, ID, < 3mois, uropathie malformative), en monothérapie si allergie C3G, en assoc amox si infection entérocoque Durée totale de 10 à 14 jours

Les enfants (3) 3. Infections récidivantes Def : 3 épisodes/an Aucun consensus sur intérêt et durée du traitement Cotrimoxazole si > 1 mois (SMT 5 à 10 mg/Kg/j et TMT 1 à 2 mg/Kg/j) Nitrofurantoine si > 6 ans : 1 à 2 mg/Kg/j Plusieurs mois en continu

Cystite simple de l’ adulte Traitement minute : en 1ère intention : fosfomycine trométamol,(monuril , uridose) en dose unique ; en 2ème intention : nitrofurantoïne,(furadantine) pendant 5 jours, ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pendant 3 jours.

Cystite compliquée Traitement probabiliste, : en 1ère intention : furadantine; en 2ème intention : céfixime,ou FQ Traitement après obtention de l’antibiogramme, s’il peut être différé de 48h : Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la furadantine(> 7 jours). Selon les situations, le traitement peut être prolongé.

Cystites à répétition (1) Sporadique : moins de 2 épisodes dans les 6 mois écoulés, ou moins de 3 épisodes dans l’année écoulée A répétition : 4 épisodes sur 12 mois

Cystites à répétition (2) Examen recommandé : au moins un ECBU. Traitement curatif : chaque épisode doit être traité comme une cystite simple ; possibilité d'auto-déclenchement par la patiente, après éducation, en fonction du résultat d’une BU. Traitement prophylactique : à évaluer au cas par cas.

Indications d’un traitement prophylactique après des rapports sexuels : si échec de la miction post-coïtale ATBprophylaxie en prise unique avant et jusqu’a 2 heures après le rapport Infections urinaires très fréquentes et /ou invalidantes : ATBprophylaxie continue sur 6 mois  risque récidives Infections urinaires peu fréquentes ou peu invalidantes : traitement de chaque épisode, sans prophylaxie, Certaines patientes peuvent bénéficier d’un traitement prescrit et auto-administré après éducation

Quel traitement prophylactique? Il n’y a pas à ce jour de molécules ayant une AMM spécifique dans cette indication. - Furadantine (50 mg 1 fois /jour le soir), - ou Bactrim (dosage « forte » 800 mg:½ /j ou dosage « adulte » 400 mg : 1 /j). . Une réévaluation régulière de la prescription est recommandée

Prévention des cystites Miction post-coïtale  Spermicide : favorise cystite Le méthénamine : pas recommandée Le nitrate d’argent par instillation : pas recommandée Apports hydrique suffisants (>= 1.5 L/j) (accord professionnel) Mictions non retenues (accord professionnel) Régulations du transit intestinal (accord professionnel) S’essuyer d’avant en arrière (accord professionnel) La canneberge

La canneberge Inhibition de l’adhérence d’Escherichia Coli sur les muqueuses. Femme jeune : efficacité modeste. Dose : 7.5g de concentré dans 50 ml d’eau ou 750 ml de jus de fruit ou 2 cp de concentré par jour. Femme âgée : peu d’étude Risque d’interaction avec warfarine (Coumadine°)

PYELONEPHRITE AIGUË SIMPLE Examens recommandés : BU, ECBU et, dans les 24h, échographie systématique des voies urinaires. Traitement probabiliste : C3G ou FQ per os Si sepsis grave : hospitalisation et ajout initial d'un aminoside Traitement de relais per os après obtention de l’ATBG: Durée de traitement en cas d’évolution favorable 10-14 jours, sauf pour les fluoroquinolones 7 jours  

PYELONEPHRITE AIGUË COMPLIQUEE Examens recommandés : BU, ECBU et uro-TDM ou échographie des voies urinaires en urgence. Traitement probabiliste : C3G ou FQ Si forme grave (pyélonéphrite sur obstacle, sepsis grave, choc septique, ...) : hospitalisation indispensable et ajout initial d'un aminoside Traitement de relais per os après obtention de l’antibiogramme Durée totale de traitement : 10-14 jours, voire 21 jours ou plus selon la situation clinique. 

PROSTATITE AIGUË Examens recommandés : BU, ECBU et une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne, en urgence. Traitement probabiliste : C3G ou Fluoroquinolones Traitement de relais par voie orale après obtention de l’antibiogramme : - Fluoroquinolones ou Bactrim. Durée totale de traitement : de 14 jours à au moins 3 semaines, selon le contexte

Les tableaux bâtards (1) Par définition, pas de vrai solution Et si ça peut vous aider : 4 symptômes pour dg cystite simple : dysurie, pollakiurie, absence de perte vaginale, absence de prurit vaginal (VPP = 95%) un seul symptôme : VPP = 50% 2 symptômes mais si prurit vaginale : VPP = 34% Mais se souvenir de l’histoire naturelle des IU : pas d’urgence à traiter

Les tableaux bâtards (2) Moins de 10% des bactériurie sont suivie d’une IU symptomatique 50% à 70% des cystites aiguës simples guérissent spontanément, mais persistance des symptômes pendant plusieurs mois 1 seule cystite aiguë simple compliquée en pyélonéphrite chez 300 placebo. Un retard au traitement de cystite aiguë simple n’a pas de conséquence néfaste.

Cystite médicamenteuse AINS : acide tiaprofénique (Surgam°) Cytotoxique : cyclophosphamide (Endoxan°) et ifosphamide (Holoxan°). Antidote = le mesna

Références bibliographiques Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant La revue Prescrire