Optimiser l’observance, Comment faire en pratique ? Anticoagulants oraux Optimiser l’observance, Comment faire en pratique ? C. Bal dit Sollier, Clinique des Anticoagulants IdF, N. Lazimi, MG

L’observance des traitements anticoagulants L’observance c’est : la concordance entre le comportement d'un patient et les prescriptions médicales, médicamenteuses ou non, qui lui ont été recommandées. L’observance des traitements anticoagulants C’est la prise régulière du traitement AVK Mais aussi la réalisation régulière des contrôles INR

Quelle est l’observance «théorique» des anticoagulant oraux Meilleure que pour les autres médicaments cardio-vasculaires Meilleure que pour les autres antithrombotiques Parce que le suivi INR des patients réalise Un suivi des prises Une raison de prendre régulièrement son traitement Parce que ces patients font (ou devraient faire) l’objet d’une éducation sérieuse et répétée Parce que lorsque l’on explique le traitement anticoagulant au patient: le plus souvent il y adhère et fait particulièrement attention Quelquefois refuse le traitement et alors cette inobservance « programmée » devrait être une cause de suspension de traitement par le prescripteur.

ISAM : Questionnaire patient (n=278) Source : MG : 65 % Spécialiste : 54 % Temps : initiation : 14 min (0-60) renouvellement : 4 min (0-30) Informations sur le traitement Connaissance de l’INR cible % patients  44 % ne le connaissent pas Valeurs cibles : [2,1-3,3] 56 % peuvent citer l’INR à ne pas dépasser ↳ INR : 3,6 Contraintes liées au traitement beaucoup 7,7 un peu 16,5 non, pas beaucoup 25 % non, pas du tout 51 % 24 % 26 % ont eu des saignements anormaux ↳ hématome : 51 % ↳ épistaxis : 33 % ↳ rectorragie : 10 % ↳ hématurie : 10 % Prise du traitement AVK 81 % jamais d’oubli du traitement  19 % oublient 99,6 % connaissent leur dose d’AVK 52 % dose variable en fonction des jours nb de changement de dose/ 12 mois = 2,3 [0-19]

L’observance « réelle » : Comment la quantifier ? Questionnaire au patient Etude ISAM Moyen plus scientifique « pilulier électronique » The role of compliance as a cause of instability in oral anticoagulant therapy Van dert Meer, and Rosendaal, Br J Haem, 1997  Devant la difficulté de mesurer l’observance réelle, on peut l’approcher pour les tt AVK à la mesure du temps passé dans la zone d’INR cible

Importance du suivi et de la qualité du tt AVK pdt les 3 premiers mois de tt ETEV idiopathique Fin AVK 21 mois N= 297 170 h Ceux du quintile supérieur de mauvaise surveillance (INR <1.5 et en dehors du range 2-3) ont un RR de récidive à 2.77 en multivariée 14.1% de récidive TEV 8.5% patient-année Palareti G. et al J Thromb Haemost. 2005: 3:955-61.

Pourcentage de temps de l’INR dans la zone cible Time in INR range 2.0-3.0 <2.0 2.0 – 3.0 >3.0 ISAM France n=278 17+/-22 56+/-26 27+/-27 PG N=2536 14.7 54.4 30.9

Causes de non-observance Rythme pluri-quotidien de prise du tt AVK Mismetti & al. Fundam Clin Pharmacol. 1998;12(6):631-5. Posologie quotidienne alternée (sur deux jours voire sur trois jours) La posologie différente pendant les WE est une « mal-observance » médicalement induite (erreur de prescription du médecin pas la faute du malade) Age et les troubles cognitifs La plurimédication La non ou mauvaise éducation

Comment améliorer l’observance du malade sans trouble cognitif L’EDUCATION Connaissance par le patient de la spécificité du tt AVK parmi les autres traitements Ordonnance reprenant un calendrier Prise à heure régulière avec un moyen de noter la prise (pilulier, calendrier) Règles de reprise en cas d’oubli ou de dérèglement horaire (voyage long) Implication du patient dans le suivi INR (automesure) Clinique des Anticoagulants

Comment améliorer l’observance des patients atteints de troubles cognitifs Préparation du pilulier par un soignant à domicile ou un membre de la famille pharmacie http://www.distrimed.com http://www.pharmadiscount.com Prise du traitement en présence du soignant à domicile ou du membre responsabilisé (et éduqué) de la famille

L’éducation Allenet B & Bosson JL, Grenoble

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L’auto-mesure http://www.coaguchek.com

Les cliniques des Anticoagulants Qu’est-ce qu’une Clinique des Anticoagulants ? aide à la prescription des anticoagulants. Structure d’éducation du patient. Aide dont l’efficacité a été démontrée dans d’autres pays européens (Hollande, Italie)

Ansell J et al International Journal of Cardiology 99 (2005) 37– 45

La clinique des anticoagulants IdF Depuis 2004, une clinique des anticoagulants existe en IdF . Clinique des Anticoagulants IdF : Projet Ville-Hôpital travailler avec le Réseau Paris Nord. Impliquer TOUS les partenaires de l’anticoagulation :médecins (généralistes,spécialistes),biologistes, infirmiers. pharmaciens. Signature d’une Charte CAC Aide plus particulière pour les patients difficiles à anticoaguler Aide pour tous les anticoagulants/ antithrombotiques/associations des deux Moyens développés spécifiques à ce projet : logiciel réseau, site WEB (en cours)

Conseil thérapeutique : + date prochain contrôle La CAC en pratique PATIENT LAM (Charte CAC) Contrôle INR Outils CAC Expertise Logiciel d’aide à la prescription développé spécifiquement par et pour cette CAC Dossier informatisé du patient (traitement associé, pathologie intercurrentes…) Fonctionnement en mode réseau Évolutivité (système expert) • Multi-molécules (besoin spécifiquement français) Prescription AVK MEDECIN GENERALISTE REFERENT (Charte CAC) Pharmacien Infirmière Conseil thérapeutique : Dose AVK + date prochain contrôle Résultat INR CAC

En pratique, vous avez besoin d’un conseil ponctuel vous souhaitez que votre patient participe à une séance d’éducation vous souhaitez que l’anticoagulation de votre patient soit pris en charge par la CAC Tél à la CAC Tél 01 49 95 64 11 / 64 12 / 80 78 Dr S. PRUVOT 01 49 95 63 98 Tél (24h/24h) 01 42 81 12 13  Email cac.idf@lrb.aphp.fr