Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011

Plan Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode? LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt? Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP? Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Recommandations (grade B) = recherche si facteurs prédictifs de LVBP : Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire : pas d’essai randomisé sur intérêt de la recherche systématique de LVBP Recommandations (grade B) = recherche si facteurs prédictifs de LVBP : Cliniques: âge, atcd d’ictère Biologiques: perturbation du BH Echographiques: calcul VBP, dilatation VBP AT, PAL, PAL, ɣGT, bili normaux et VBP<8mm = VPN 95% Prat F et al, 1999. Sgourakis G et al, 2005. Pourseidi B et al, 2007. Yang MH et al, 2008

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire et facteurs prédictifs de LVBP: quelle méthode de recherche? (grade B) Pré-opératoire: écho-endoscopie ou bili-IRM Se 84, Sp 96 Se 71-100, Sp 60 Per-opératoire: cholangiographie (si pas d'imagerie avant) Choix selon la prise en charge ultérieure de l'éventuelle LVBP Williams EJ et al, Gut 2008. British Society of Gastro Enterology

Plan Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire : faut-il rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode? LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt? Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP? Complications de la sphinctérotomie endoscopique

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt? 2 types de traitement: Tout chirurgical: coelioscopie ou laparotomie Combiné: chirurgical et ttt endoscopique périopératoire (sphinctérotomie endoscopique)

2 méta-analyses (2006) Cochrane: TE vs laparo, TE pré-op vs coelio et TE post op vs coelio Clayton et al: TE vs chirurgie seule (coelio ou laparo) Libération VBP :Cochrane: laparo > TE ; coelio=TE Clayton: chirurgie=TE Morbidité et mortalité: pas de différence significative TE=ttt endoscopique Martin Djet al , Cochrane Database Syst Rev 2006. Clayton E et al, 2006. .

British society of gastroenterology (2008) TE péri-op vs coelio seule: Efficacité Morbidité pas de différence significative Mortalité

Recommandations (RPC SNFGE) LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie par coelioscopie : Coelioscopie seule (desobstruction per-op de la VBP) ou TE péri-op (grade A) Tenir compte des compétences de chaque centre (grade C) Recommandations anglaises et francaises(snfge)

Plan Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode? LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt? Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP? Complications de la sphinctérotomie endoscopique

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt? Pas d'essai randomisé comparant TE vs coelio chez les cholécystectomisés Recommandations (grade B): ttt endoscopique

Plan Patient programmé pour une cholécystectomie: faut-il rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode? LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel type de ttt de la LVBP? LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt? Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP? Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Angiocholite Recommandations (grade A): Drainage voies biliaires ATB Cholécystectomie à froid F. Miura et al, Tokyo Guidelines 2007

Drainage des voies biliaires Spinctérotomie endoscopique en urgence au cours d'une CPRE Lai et al, Ann Surg 1990 Extraction d'un calcul après sphinctérotomie Lithiase du cholédoque

Antibiothérapie Systématique Empirique IV Dès le diagnostic suspecté Secondairement adaptée au germe et à l'antibiogramme (grade A) Importance des prélèvements infectieux: bile et hémocultures (grade C) A. Tanaka et al,Tokyo Guidelines 2007

Choix de l'antibiothérapie (grade B) Active sur les BGN de la flore intestinale: C3G ou quinolones (si non prescrite ds les 3 à 6 mois précédents) Couvrir les anaérobies (amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole): pas de consensus, probable intérêt si critères de sévérité Infection nosocomiale: élargir au Pseudomonas aeruginosa (piperacilline-tazobactam) Tokyo Guidelines, SFAR, British Society of Gastro Enterology, SFED

Durée de l'antibiothérapie Pas de consensus sur la durée optimale Durée « courte » possible (5 jours) si drainage biliaire efficace et amendement du syndrome infectieux clinique (grade C) Anja U. G. van Lent et al, Gastointest Endosc 2002

Cholécystectomie à froid Selon le risque opératoire (âge physiologique et terrain) (grade A) Williams EJ et al, Gut 2008. McAlister VC et al, Cochrane Database Syst Rev 2007 .

Plan Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode? LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt? Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP? Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Pancréatite aiguë biliaire Objectif du ttt = prévention de la récidive Ttt d’urgence = la sphinctérotomie endoscopique Ttt différé = la cholécystectomie ou la SE selon terrain Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

Pancréatite aiguë biliaire: ttt d'urgence = la sphinctérotomie endoscopique 2 situations consensuelles: Angiocholite et/ou ictère obstructif: SE en urgence quels que soient gravité et durée d'évolution PA bénignes d’évolution favorable: pas de SE en urgence Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

2 situations non consensuelles: PA grave: SE en urgence < H72, discutable (si plateau technique adapté) PA vue précocement (<H12): pas de recommandations ( gravité de l’évolution difficilement prévisible) Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

Pancréatite aigüe biliaire: ttt différé Terrain favorable = cholécystectomie: PA bénigne: par coelio, au cours de la même hospitalisation (J7-J10) et après réalimentation orale; recherche pré ou per-op et ttt LVBP selon stratégie choisie (ttt en 1 tps préféré si expertise locale) PA grave: par laparo, à distance avec explo per- op VBP Terrain à haut risque opératoire = SE seule Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

Plan Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode? LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt? Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP? Complications de la sphinctérotomie endoscopique

LVBP de découverte fortuite en per-op: faut-il traiter? Patient asymptomatique et sans facteurs prédictifs de LVBP Prévalence<5% Cholangiographie faite à titre systématique Question du ttt se pose si extraction difficile: voie biliaire fine+++, difficilement accessible, inflammatoire

Faux positifs de la cholangiographie (16,7 à 35%) Migration spontanée et sans symptômes (30 à 50%) Recommandations: laisser un drain transcystique pendant 6 semaines puis cholangiographie de contrôle et TE si persiste Collins C at al, 2004 . Balandrau P et al, 2008

LVBP de découverte fortuite sur imagerie: faut-il traiter? Pas d'études comparatives Recommandations anglaises: ttt de tout calcul VBP Avis d'experts (grade C): selon rapport bénéfice risque Williams Ej et al ,Gut 2008. .

Plan Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode? LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt? Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP? Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP? Symptômes ds les 17 mois à 5 ans: 15 à 37% Surmortalité indépendante des FDR chirurgicaux (RR 1,78) Recommandations (grade A): oui selon risque chirurgical Cochrane et al. 2007

Plan Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode? LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt? LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt? Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter? Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP? Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Complications de la sphinctérotomie endoscopique A court terme: perforation et hémorragie A long terme (10 ans): 5% Physiopath: perte de la fonction sphinctérienne et contamination bactérienne de la bile Sténose de la SE → récidive symptomatique LVBP Reflux → angiocholite Cholangiocarcinome?: non (Mortensen FV et al, 2008. Stromberg L et al 2008) Prat F et al, 1996 Mallery JS et al, 2003

Conclusion: recherche LVBP Cholécystéctomie sans explo pré ou per op Non = risque LVBP <5% Bili IRM ou EEH puis cholécystectomie Lithiase vésiculaire symptomatique; cholécystite aiguë Facteurs prédictifs Oui =risque LVBP > 5% OU (selon centres) Cholécystectomie avec cholangio per op (si pas d’imagerie avt) Pas de pathologie vésiculaire: angiocholite, PA, perturbation BH Écho abdo + ou –EEH ou bili IRM

Conclusion: ttt LVBP Cholécystectomie programmée: tout chirurgical ou combiné (selon centres) Cholécystectomisé: SE Angiocholite: SE + ATB puis cholécystectomie selon risque opératoire PA: SE en urgence si angiocholite, ictère obstructif, discutée si PA grave. Puis cholécystectomie selon risque opératoire Découverte fortuite: per-op=drain trans-cystique 6 sem puis cholangio + ou – SE; imagerie=selon rapport bénéfice risque

Bibliographie Prise en charge de la Lithiase Biliaire - Recommandations de Pratique Clinique - SNFGE 2011 Post’U FMC HGE Mars 2011 J-L Payen, F- Muscari SFED Pancréatite aiguë - Consensus 2001 Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë - F Maire 2007