Approche comportementale et cognitive Pierluigi Graziani http://www.up.univ-mrs.fr/wpsycli http://www.up.univ-mrs.fr/wfcup/site/

OUVRAGES GÉNÉRAUX SUR LES TCC Cottraux J, (2001). Les thérapies cognitives, Retz, Paris. Fontaine O & Fontaine P, (2006). Guide clinique de thérapie comportementale et cognitive, Retz. Young JE, Klosko, JS, Weishaar, ME, (2005). La thérapie des schémas : Approche cognitive des troubles de la personnalité. de boeck Samuel-Lajeunesse & coll, (2004). Manuel de Thérapie Comportementale et Cognitive, Dunod, Paris. Van Rillaer J, (1998). Les thérapies comportementales, Éditions Bernet-Danilo, Paris Véra L & Mirabel-Sarron C. (2004). L'entretien en thérapie comportementale et cognitive, Dunod, Paris

Comment devient-on alcoolique? Modèle cognitif Apprentissage opérant Appentissage vicariant Apprentissage classique Pensées soulageantes Attentes positives Soif, envie de boire fête Comment devient-on alcoolique? odeur couleur calme Anxiété, dépression Stress, S’affirmer Oublier les problèmes Améliorer les performances Supporter douleur physique plaisir gustatif détente musculaire boire Pensées permissives baisse rythme cardiaque vasodilatation humeur température ambiance satisfaction heure lieu Hammersley, R. (1992). Brief Report Cue Exposure and Learning Theory. Addictive Behaviors, 17 : 297-300. Kornreich, C., Noël, X., Fontaine, E., Minner, P. et Pelc, I. (1996). Les théories cognitivo-comportementales de l’addiction. Dépendances, 8(2): 5-10. Graziani, P. (2002). L'exposition aux stimuli alcooliques : aspects théoriques. Alcoologie et Addictologie, 24(3), 217-224. Beck, T.A., Wright, F.D., Newman, C.F., Liese, B.S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: Oxford Press. Hautekèete, M. Cousin, I. et Graziani, P. (1999). Pensées dysfonctionnelles de l'alcoolodépendance : un test du modèle de Beck : schémas anticipatoire, soulageant et permissif. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 9(4): 108-112.

« Il me faut un verre pour… » Modèle cognitif Attentes positives Pensées soulageantes « Il me faut un verre pour… » famille santé entourage travail risques Emotion - Situation positive ou négative coping boire? consommation envie Problème + autorisation Pensées permissives « Je ne conduis pas »

La diffusion des TCC se fonde sur trois facteurs (Reinecke et Clark, 2003): sa simplicité l’appui sur l’empirisme (pour tester la validité de ses modèles et l’efficacité de ses traitements) son utilité clinique

« Destruction créative » (Reinecke et Clark, 2003) : les modèles cognitivo-comportementaux sont faits et refaits, testés et améliorés. principe de falsification caractère hypothétique des lois naturelles

Définition La thérapie cognitivo-comportementale se base sur une proposition simple : les processus de pensée ont lieu et sont importants « opposition » au béhaviorisme? les processus cognitifs sont impliqués dans de nombreuses formes de psychopathologie (Dobson et Kendall, 1993) les tentatives visant à modifier les croyances et les attitudes mal-adaptées diminuent la souffrance psychologique

Un thérapeute TCC croit qu’un changement cognitif est médiateur ou provoque un changement comportemental et émotionnel utilise des méthodes pour effectuer un changement cognitif afin d’obtenir un changement comportemental et émotionnel.

Toutes les formes de TCC partagent trois postulats (Dobson et Dozois, 2001)  : l’activité cognitive influence le comportement les contenus cognitifs et les processus peuvent être étudiés, « observés » et modifiés les changements comportementaux et émotionnels peuvent être affectés par le changement cognitif.

Les troubles cliniques se distinguent par des croyances spécifiques (contenu ou produits cognitifs) et par des stratégies spécifiques de traitement de l’information (processus cognitifs).

Toute intervention qui s’appuie sur le changement cognitif comme moyen pour faciliter le changement comportemental et émotionnel peut être considérée une forme de thérapie cognitive.

Quels éléments vise la thérapie comportementale et cognitive ? Modèle ABC A B C Événement déclencheur Croyances (images, pensées…) Conséquences émotionnelles et comportementales

Événement déclencheur Croyances (images, pensées…) B C Événement déclencheur Croyances (images, pensées…) Conséquences émotionnelles et comportementales 5 principes fondamentaux Tous les problèmes psychologiques sont des C Les problèmes surgissent de B et non de A Il existe des liens prévisibles entre B et C Les B centraux proviennent des première expériences Atténuer les croyances diminue la perturbation et la détresse

Naissance de la thérapie cognitive 1950-1960 : développement stratégies d’intervention cognitives  améliorer les réponses inadaptées émotionnelles et comportementales (Beck, 2003). utilisation du modèle cognitif de l’anxiété et de la dépression

Albert Ellis Difficultés : décalage entre capacités et attentes (de nous-mêmes et envers le monde) objectifs stupides parce que irréalistes: « Je dois être aimé(e) et approuvé(e) tout le temps, en tout et par tout le monde » « Je dois avoir du talent et être capable de me réaliser dans quelque chose d’important » « La vie est une catastrophe si les choses ne vont pas comme je le veux «   anxiété et insatisfaction.

La thérapie centrée sur les pensées irrationnelles Les pensées irrationnelles sont des… Impératifs: « je dois » Obligations et/ou présupposés  qui conduisent à des élaborations illogiques et à des troubles émotionnels

Aaron T. Beck L’anxiété et la dépression s’accompagnent de distorsions de la pensée (1967, 1976). flux de pensées automatiques négatives dans l’expérience consciente du patient.

Les pensées automatiques négatives reflètent les convictions et les assomptions sous-jacentes, stockées en MLT, des patients. Convictions et assomptions = représentations relativement stables de la connaissance ( schémas; Barlett, 1932).

Les schémas Les « schémas » (Beck et Clark, 1997): système d’analyse et d’interprétation des stimuli. structures abstraites et relativement stables gèrent le traitement de l’information. représentations non spécifiques mais organisées de l’expérience préalable  constructions mentales nouvelles et également des distorsions systématiques (Neisser, 1976; Hautekèete, 1998).

Activité des schémas filtrage et sélection des informations nouvelles ; organisation des informations stockées en mémoire à long terme (MLT) récupération des informations en MLT gestion de l’action

Interaction sujet-environnement Sujet plus sensible à certaines situations. Orientation sélective vers certains stimuli ou événements plutôt que d’autres.

Les catégories des schémas l’amour : « Je ne peux pas vivre si je ne suis pas aimé par tout le monde » l’autonomie : « Je dois pouvoir me débrouiller seul. Etre aidé est signe de faiblesse » la performance : « Il faut tout réussir dans la vie » la vigilance : « Je dois être attentif à tout ce qui ce passe autour de moi, le danger est partout » l’approbation « Il ne faut pas que je déçoive les autres »

Les schémas sont responsables de l’activation de… états motivationnels états émotionnels réponses comportementales

Les schémas sont le plus souvent implicites mais leurs productions (images et pensées automatiques) sont accessibles à la conscience  ce qui permet de les identifier, de les spécifier et de les modifier.

Modèle de Beck (d’après Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) Stresseur Images Pensées automatiques Schéma cognitif Motivation Affects Comportement Modèle de Beck (d’après Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979)

Maintien des schémas Pourquoi les schémas dysfonctionnels se maintiennent? les expériences quotidiennes devraient venir corriger les erreurs des schémas…

« je ne suis pas aimé » ou « je ne peux pas compter sur personne » Par exemple : « je ne suis pas aimé » ou « je ne peux pas compter sur personne »  même s’il y a des personnes qui s’occupent d’eux, qu’ils peuvent compter sur certaines d’entre-elles… On constate que les troubles émotionnels perdurent et que les schémas ne sont pas corrigés

Les biais cognitifs  les schémas sont maintenus par des erreurs de jugement et d’appréciation de la réalité, par des biais cognitifs

Exemples de biais cognitifs L’utilisation de processus dysfonctionnels permettent de confirmer la croyance et protègent le schéma rigide du changement.   inférence arbitraire : conclusions définitives en absence de preuves suffisantes. surgénéralisation : « C’est toujours pareil », « Ca ne changera jamais », « Tout le monde se moque de moi ». amplification ou la minimisation personnalisation pensée absolue (ou dichotomique)

L’inférence arbitraire (la plus fréquente) Tirer des conclusions sans preuve, hâtives, à partir d’un seul fait « Mon patron ne m’a pas regardé, il pense que je suis incompétent » « Ils me prennent tous pour un idiot » (effet télépathe) « Ca va mal se passer » (prédiction auto-réalisante = effet « boule de cristal »)

L’abstraction sélective Se centrer sur un détail, hors du contexte, en occultant des faits plus importants et en lui ôtant sa signification réelle Dans une soirée: «Personne ne m’a remarqué » parce qu’à un moment le sujet n’a pas été au centre de l’attention « Je ne fais plus rien » parce que certaines activités sont abandonnées « Ma femme ne m’aime plus» parce qu’elle est sortie seule alors qu’elle partage la majorité de son temps avec lui

La personnalisation Se sentir responsable des échecs ou des événements négatifs et attribuer les réussites au hasard «Si le projet n’aboutit pas ce sera de ma faute » « Tout repose sur moi » « Ma fille n’a pas réussi, forcément avec une mère comme moi »

Efficacité des TCC Les TCC sont constamment objet d’évaluation.

Etude INSERM (2004)

La thérapie cognitive

Objectifs Le patient doit prendre conscience de ses pensées automatiques inadaptées identifier le rapport entre ses pensées, ses émotions et son comportement apprendre à questionner ses pensées automatiques et à examiner leur validité substituer des interprétations alternatives plus réalistes à ses pensées identifier et modifier ses schémas émotionnels sous-jacents

Principes… selon A. Beck la thérapie cognitive se fonde sur le modèle cognitif des troubles émotionnels. le modèle cognitif de l’anxiété est utilisé comme base pour l’intervention et est présenté comme fondement logique du traitement

Principes de thérapie cognitive elle est brève et limitée dans le temps  un bon rapport thérapeutique est une condition nécessaire pour une thérapie efficace

Principes de thérapie cognitive le thérapie se fonde sur la collaboration entre patient et thérapeute  elle emploie essentiellement la méthode socratique : le thérapeute cognitif utilise le plus souvent possible le questionnement pour conduire la thérapie.

questionnement socratique semer le doute thérapeutique dans les croyances rigides d’un sujet : contradictions entre les prémices erronées et des conclusions Ellis  pour disqualifier les croyances irrationnelles Beck  toute croyance est rationnelle au moment de sa formation, mais devient obsolète, inadéquate et dysfonctionnelle lorsque elle persiste dans un contexte différent. découverte du patient de l’univers mental décentrer son attention …

Principes de thérapie cognitive la thérapie cognitive est structurée et directive ordre du jour à chaque séance objectifs spécifiques formulés précisément. elle est centrée sur le problème : son objectif est la solution des problèmes actuels.

Principes de thérapie cognitive les tâches que le patient doit faire chez lui

Et l’émotion? L’émotion a une place prépondérante dans l’approche.

Déroulement d’une TCC Plusieurs étapes Analyse fonctionnelle (Diagnostic clinique et comportemental) Les entretiens d’évaluation L’information du patient du diagnostic et des résultats de l’évaluation L’établissement d’un objectif thérapeutique Les entretiens thérapeutiques Evaluation

Le choix des techniques thérapeutiques La restructuration cognitive modifier directement les pensées dysfonctionnelles et les distorsions cognitives qui provoquent un vécu stressant. Le levier principal de cette technique est le questionnement socratique

L’affirmation de soi anxiété importante dans les situations sociales, difficultés à communiquer et déficit d’affirmation de soi

les techniques d’exposition exposer un individu à une situation redoutée permet de repérer les émotions et les pensées dysfonctionnelles et de les discuter.