Exposé sur l’ Ictère Présenté Par Mlle Sana ABOUZAHIR Service de Médecine B Chef de service : Pr H.OUAZZANI Année universitaire :2006/2007

Plan -Définition de l’ictère -Rappel: métabolisme de la bilirubine -Ictère à bilirubine non conjuguée *Généralités : physiopath,clinique … *Principales étiologies -Ictère à bilirubine conjuguée: *diagnostic positif *orientation diagnostic : étiologies ?! -Schéma récapitulatif

Définition de l’ictère: Un ictère (ou "jaunisse") est la traduction clinique d'une augmentation de la bilirubine conjuguée ou non conjuguée. La concentration sérique de la bilirubine totale est normalement de 5 à 17 μmol/l. Un ictère conjonctival apparaît quand la bilirubine sérique dépasse 30 μmol/l. L'ictère cutané est généralement franc lorsque la bilirubine totale dépasse 50 μmol/l.

Rappel :métabolisme de la bilirubine La connaissance du métabolisme normal de la bilirubine permet de mieux comprendre, en fonction du niveau de l'anomalie, les différentes maladies révélées par un ictère.

Rappel :métabolisme de la bilirubine 1 - PRODUCTION DE LA BILIRUBINE La bilirubine est le principal produit de dégradation de l'hème. La source principale de bilirubine est la destruction physiologique des hématies sénescentes par le système réticulo-endothélial.

Rappel :métabolisme de la bilirubine 2 - CAPTATION PAR LE FOIE La bilirubine, produite sous forme non conjuguée, libre, n'est pas hydrosoluble. Elle ne peut être éliminée par le rein. Elle est transportée dans le sang liée à l'albumine et captée par les hépatocytes par un mécanisme mal connu.

Rappel :métabolisme de la bilirubine 3- CONJUGAISON ET EXCRETION DANS LA BILE Dans l'hépatocyte la bilirubine est conjuguée à l'acide glucuronique et transformée en bilirubine dite glucuroconjuguée, hydrosoluble, activement éliminée dans les canalicules biliaires.

Rappel :métabolisme de la bilirubine Dans l'intestin, la bilirubine conjuguée est transformée par les enzymes bactériennes en une série de dérivés, les urobilinogènes. La plus grande partie de ces urobilinogènes est éliminée dans les matières fécales après avoir été transformée en stercobilinogène (expliquant la couleur marron des selles). Une petite partie est réabsorbée puis éliminée dans les urines (coloration jaune).

Rappel :métabolisme de la bilirubine *Le dosage de la bilirubine conjuguée et non conjuguée permet donc de distinguer les ictères à bilirubine conjuguée ou non conjuguée. *Une insuffisance rénale majore la concentration sérique de la bilirubine.

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE Physiopathologie: une destruction excessive des hématies (hémolyse) un trouble de la glycuronoconjugaison de la bilirubine. Clinique: *L'ictère est modéré, sans prurit *les urines sont claires car seule la bilirubine conjuguée hydrosoluble peut passer dans l'urine sauf en cas d’hémolyse intra vasculaire qui donne une hémoglobinurie . *Selles de coloration très foncée. *Les tests hépatiques, hormis la bilirubinémie, sont normaux.

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE Il existe trois causes principales permettant d'expliquer une augmentation de la bilirubine non conjuguée, par ordre de fréquence : *Maladie de Gilbert *Hémolyse *Maladie de Criggler Najjar type I et II

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 1) La maladie de Gilbert *anomalie affectant 2 à 4 % des adultes normaux. *transmise de façon autosomique récessive. *diminution de l'activité d'une enzyme de la glucuro-conjugaison.

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 1) La maladie de Gilbert Il n'y a pas d'hépatomégalie. Il s'agit le plus souvent d'une découverte biologique fortuite ou de la constatation d'un ictère fluctuant (la bilirubine reste le plus souvent inférieure à 60 μmol/l). Les "poussées" d'ictère sont favorisées par le jeûne. Il n'y a pas de test biologique diagnostique de routine. La biopsie du foie est inutile. Il n'y a aucun traitement et aucune surveillance à effectuer.

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 2) Maladies hémolytiques *Il existe une production excessive de bilirubineune hyperbilirubinémie principalement non conjuguée, sans bilirubinurie. *L'hémolyse entraîne: -une anémie -une augmentation du nbr des réticulocytes et du fer sérique -une baisse de l'haptoglobinémie. -augmentation des LDH et hémoglobinurie

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 2) Maladies hémolytiques L’interrogatoire recherchera: * la notion d’avortement ,Intervention gynécologique récente *Des antécédents familiaux ou personnels de maladies hémolytiques *Un séjour en pays impaludé *L’examen clinique précis l’allure de l’ictère et de la fièvre et des symptômes d’accompagnement fièvre tierce, quarte, frissons, splénomégalie…

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 2) Maladies hémolytiques Les étiologies de l’hémolyse pathologique: Incompatibilité fœto-maternelle Défaut de conjugaison :immaturité de la GT(glucoronyl transférase ) Inhibition compétitive de cette enzyme par des médicaments: Ex: ATB novobiacine rifampicine

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 3) Maladie de Criggler Najjar type I et II affections très rares le plus souvent de transmission autosomale récessive *un déficit partiel :type II il s'agit d'une autre mutation que dans la maladie de Gilbert, le pronostic est bon. Le traitement repose sur la prise, à vie, de phénobarbital (inducteur de l'activité enzymatique résiduelle).

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 3) Maladie de Criggler Najjar type I et II *déficit total de la glucuroconjugaison :le type I la découverte se fait le plus souvent dans la période périnatale et il existe un risque d'encéphalopathie bilirubinique (car la bilirubine non conjuguée, liposoluble, peut pénétrer les cellules cérébrales). Le traitement repose sur la photothérapie parfois suivie d'une transplantation hépatique

Ce qu’il faut retenir ! Au total : L’ictère a bilirubine non conjuguée ( libre) est caractérisé par des urines clairs , des selles très foncées et un bilan hépatique normal en dehors de l’augmentation du taux de la bilirubine non conjuguée. Ses étiologies sont l’hémolyse (faut pas oublier l’origine infectieuse !!!) Et puis des anomalies génétiques essentiellement la maladie de Gilbert

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Un ictère à bilirubine conjuguée est la conséquence du reflux d'une bile déjà conjuguée dans le sang. Ce reflux peut être la conséquence d'un obstacle mécanique ou d'un dysfonctionnement du pôle canaliculaire des hépatocytes. L'interrogatoire, l'examen physique et les examens biologiques sont indispensables à la démarche étiologique mais l'échographie abdominale, examen simple, non invasif et peu coûteux apporte des renseignements considérables qui permettent d'orienter vers l'existence ou non d'un obstacle mécanique.

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE L'interrogatoire Il permet de préciser en particulier : ● Terrain : -âge -les antécédents personnels (épisode antérieur similaire, médicaments, évaluation de la consommation d’alcool actuelle et passée, transfusion sanguine, etc. ...) et familiaux ● Caractères de l’ictère : - Sa date d’apparition. - Son mode évolutif : variable (lithiase), aggravation progressive (cancer).

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE ● Signes associés : – Syndrome grippal, arthralgie, anorexie évoquent une hépatite virale. – La séquence douleur biliaire-fièvre-ictère, un ictère variable évoquent une lithiase de la voie biliaire principale (VBP). – Un melæna évoque un ampullome vatérien. – Un prurit précédent l’ictère évoque une compression ou une sténose de la VBP, une cirrhose biliaire primitive. – Altération de l’état général et amaigrissement évoquent un cancer. – La survenue au cours d’une grossesse (3e trimestre) évoque une cholestase gravidique, une stéatose aiguë de la grossesse.

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Sur le plan clinique : *Prurit *Syndrome de cholestase : -Urines sont très foncées -Selles blanches mastic . -Reflets cutanés verdâtres lorsque la cholestase est intense -augmentation des phosphatases alcalines , de la GGT et du cholestérol total

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Stéatorrhée accompagnée d’amaigrissement (malabsorption des graisses) Troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines liposolubles : syndrome hémorragique vit K ostéomalacie vit D trouble de la vision nocturne A Xanthomes sous cutanés (en rapport avec l’hypercholestérolémie) Signes en rapport avec la maladie causale : douleur fièvre arthralgies

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Examen physique *Les signes associés (en particulier la fièvre, le prurit et l'amaigrissement) permettent d'orienter le diagnostic. *Il permet aussi de rechercher: -une hépatomégalie et/ou une splénomégalie -une douleur provoquée de l'hypochondre droit, adénopathies, et la présence d'ascite. - circulation veineuse collatérale. - grosse vésicule. - tumeur rectale. - métastase du Douglas. - ganglion de Troisier.

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Examens biologiques Les examens biologiques de première intention sont les suivants : *Numération formule sanguine, (hyperleucocytose?, hyperéosinophilie?), *transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée *facteurs de la coagulation (Taux de Prothrombine avec dosage du facteur V, facteur de la coagulation non vitamine-K dépendant, qui ne baisse donc pas en cas de cholestase prolongée), *électrophorèse des protides (avec dosage de l'albuminémie et des gammaglobulines). *Tests spécifiques: – Sérologies virales. – Auto-anticorps.

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Echographie hépato-bilio-pancréatique Cet examen permet de poser le diagnostic d'ictère obstructif avec dilatation des voies biliaires extra (>10 mm) et/ou intra hépatiques. Une dilatation associée de la vésicule biliaire permet de situer l'obstacle au niveau du cholédoque. Il permet par ailleurs de rechercher des signes indirects évocateurs de cirrhose (en particulier dysmorphie hépatique, signes d'hypertension portale, ascite), des adénopathies profondes, une tumeur de la tête du pancréas, et la présence éventuelle d'une lithiase biliaire.

Orientation diagnostique : Deux situations Soit qu’on a une cytolyse franche par rapport à la cholestase ou l’inverse : 1/la cytolyse prédomine : C’est le cas de l’hépatite : *Aigue: virus .médicaments ,auto-immune, alcool *Chronique: poussée aigue d’hépatite chronique insuffisance hépatique grave

Orientation diagnostique : 2/la cholestase prédomine : S’agit-t-il d’une cholestase extra-hépatique ou intra-hépatique ? échographie 2-1 cholestase extra hépatique Cause bénigne ou maligne ? a/ étiologies bénigne : lithiase de la voie biliaire principale ++++ parasitose : hydatidotose ,ascaridiose … b/ étiologie maligne: cancer de la tête du pancréas++++ Ampullome de vater , cancer du hile du foie

Orientation diagnostique : 2-1 cholestase intra hépatique *Chez le nouveau né :atrésie des vois biliaires *Chez l’adulte : -Cirrhose biliaire primitive -Cholangite sclérosante -Médicaments

Orientation diagnostique : Cas particuliers :Ictère de la grossesse : *un ictère de n’importe quelle origine et notamment par hépatite virale, cause la plus fréquente chez ces femmes jeunes. *Deux causes sont cependant spécifiques de la grossesse : la cholestase gravidique intrahépatique la stéatose aiguë gravidique.

Orientation diagnostique : Cholestase gravidique intra hépatique : l’ictère est précédé d’un prurit et survient pendant le troisième trimestre de la grossesse. Stéatose aiguë gravidique : ■ Affection rare mais grave, elle apparaît dans le troisième trimestre de la grossesse. ■ Elle associe ictère, vomissements, signes d’insuffisance hépatocellulaire et parfois des signes de pré éclampsie. ■ Biologiquement, on trouve une forte hyperleucocytose, des transaminases modérément élevées, une diminution du taux de prothrombine, parfois une coagulation intra vasculaire disséminée et une insuffisance rénale. ■ La biopsie hépatique réalisée par voie transjugulaire montre une stéatose Microvésiculaire centro-lobulaire caractéristique.

Points forts : *Un ictère à bilirubine conjuguée résulte d’une anomalie siégeant en aval de la glycurono-conjugaison et se voit dans toute pathologie hépatobiliaire. *L’ictère à bilirubine conjuguée est caractérisé par des urines foncées, des selles décolorées, l’association fréquente à un prurit et des tests hépatiques anormaux. *L’échographie hépatobiliaire est l’examen morphologique à réaliser en première intention devant un ictère à bilirubine conjuguée : Elle recherche une dilatation des voies biliaires extra- ou intra hépatiques. -Elle précise également la morphologie du foie, de la vésicule, du pancréas.

Points forts : *La biopsie hépatique a un intérêt lorsque la cause de l’ictère est intra hépatique. *Un obstacle secondaire à une pathologie tumorale est suspecté devant un ictère d’apparition progressive et sans rémission, associé à un amaigrissement, une altération de l’état général.