PERSONNES AGEES ET MEDICAMENTS

Quelques chiffres (1) Plus de 80% des PA prennent un traitement (1/3 prend plus de 3 médicaments/j) Automédication: plus de 80% des PA Plus de 20% des hospitalisations des plus de 80 ans sont en rapport avec un effet indésirable d’un médicament 25 à 50% des PA ne respectent pas les directives de leur médecin traitant ou de leur pharmacien Le défaut d’observance serait responsable d’environ 10% des hospitalisations chez le sujet très âgé

Quelques chiffres (2) Ordonnance d’une personne âgée en France comprend en moyenne 5,1médicaments Il n’est pas rare de retrouver 15 à 20 produits différents sur une ordonnance! Se méfier des ordonnances multiples: médecin traitant, ophtalmo., dermato., ORL….

Pharmacocinétique et pharmacodynamie Pharmacocinétique: modifications de la relation entre la dose administrée et la concentration plasmatique ou tissulaire (absorption, distribution,élimination) Pharmacodynamie: modifications de la relation entre l’effet et la concentration du produit au niveau tissulaire

Pharmacocinétique et vieillissement: absorption (1) Définition: passage du lieu d’administration dans le compartiment plasmatique (médicament per os: passage par les entérocytes  pour les médicaments hydrosolubles et liposolubles) PA: peu de modifications/personne plus jeune mais tenir compte de variations interindividuelles et des pathologies digestives fréquentes à ces âges avancés (baisse de la sécrétion acide gastrique, atrophie gastrique pouvant être pathologique)

Pharmacocinétique et vieillissement: distribution (2) Définition: résulte d’un ensemble de processus de répartition qui dépend de l’affinité pour les protéines, du degré de liposolubilité, du degré d’irrigation des organes, de la corpulence de la personne… Médicament pris per os: effet de premier passage hépatique:  médicament hydrosoluble: quasiment pas de modification  médicament liposoluble: transformation en métabolites actifs, métabolites inactifs, voire toxiques

Pharmacocinétique et vieillissement: distribution (2) PA: diminution de la teneur en eau de l’organisme ( baisse de l’eau extracellulaire et du volume sanguin), augmentation de la masse grasse, dénutrition fréquente ( baisse du taux de protéines et de l’albumine) Conséquences chez la PA: attention aux médicaments à forte liaison protidique ( seule la forme libre est active et peut diffuser dans les tissus), risque de surdosage précoce des médicaments hydrosolubles, de surdosage tardif pour les médicaments liposolubles

Pharmacocinétique et vieillissement: élimination (3) 2 types d’élimination au niveau de l’organisme: foie et rein Foie:avec le vieillissement: diminution du flux sanguin, diminution de l’action de certains enzymes ( cytochrome P450 …) Rein: avec le vieillissement: baisse du nombre de néphrons fonctionnels, baisse de la filtration glomérulaire

Pharmacocinétique et vieillissement: en pratique (4) Utiliser de préférence des médicaments ayant une durée d’action courte Attention aux médicaments les plus toxiques en diminuant la dose de départ (sauf nécessité de dose de charge)et augmenter les doses en fonction de la tolérance et de l’efficacité

Pharmacodynamie et vieillissement (1) Altération de certains organes et/ou systèmes de régulation de l’homéostasie: -sensibilité des barorécepteurs diminue avec l’âge:  des risques d’hypotension orthostatique lors de la prise des traitements antiHTA - fonction rénale diminue: PA plus exposée à la survenue d’une insuffisance rénale en cas de prise d’AINS

Pharmacodynamie et vieillissement (2) Altération des récepteurs et/ou des voies de régulation: - diminution du nombre des récepteurs dopaminergiques et de la concentration de Dopamine dans le cerveau:du risque de survenue d’un syndrome parkinsonien lors de la prise de neuroleptiques

Iatrogénie médicamenteuse (1) «  toute réaction à un médicament néfaste et non recherchée survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins prophylactique, diagnostiques ou thérapeutiques. Elle exclut les intoxications volontaires ou accidentelles et les toxicomanies, mais aussi les erreurs d’observance »

Iatrogénie médicamenteuse (2) 10 à 20% des hospitalisations chez les plus de65 ans; 20% chez les plus de 80 ans Principaux FDR: polymédication, polypathologies, âge Gravité augmente avec l’âge: malade plus fragile, comorbidités plus fréquentes, retard diagnostic fréquent ( chute rapportée à la prise d’un IRS, AVC révélateur d’une hypoglycémie..)

Iatrogénie médicamenteuse (3) Iatrogénie et admission en CS gériatrique: étude publiée en 2002 - troubles CV: hypoTA orthostatique, arythmie, troubles de conduction: 28,2% - troubles métaboliques ou rénal: déshydratation, troubles ioniques, insuffisance rénale: 25,8% - troubles neuropsy: agitation, troubles de la vigilance, confusion: 15,2% - troubles digestifs: diarrhée, vomissements: 10%

Iatrogénie médicamenteuse (4) Principaux symptomes: Malaise et chute: psychotropes, antiépileptiques, antihypertenseurs, diurétiques, antidiabétiques.. Confusion: déshydratation ( diurétiques), hyponatrémie ( IRS, Tégrétol..), hypercalcémie (vitamine D), anémie (AVK, AINS…) Hypotension orthostatique: psychotropes, antihypertenseurs, vasodilatateur, antiparkinsonniens… Vomissements:diurétiques, digitaliques,ATB, vitamine D..)

Principes de prescription (1) Ne pas prescrire sans un diagnostic précis Optimiser le rapport bénéfices/risques ( le risque iatrogénique n’est pas le même chez toutes les PA, avec tous les médicaments, dans toutes les situations) Établir des priorités thérapeutiques

Principes de prescription (2) Apprécier l’aptitude du patient: - fonctions cognitives, handicaps physiques et/ou sensoriels - éducation du patient et/ou son entourage Observance du traitement Signalement de tout symptômes lors de l’introduction d’un nouveau médicament Attention aux ordonnances multiples Révision régulière de l’ensemble du traitement Choisir une classe médicamenteuse et une galénique adaptée

Principes de prescription (2) Choisir une classe médicamenteuse et une galénique adaptée attention aux cps trop gros, trop petits, sécables,formes liquides administrées en cuillerées mal commode Privilégier forme LP, forme à prise unique/j Attention aux génériques: parfois nécessiter d’utiliser tout le temps le même médicament (noter sur l’ordonnance: médicament non substituable)

Principes de prescription (3): observance Conséquences d’une mauvaise observance inefficacité thérapeutique du coût de prise en charge Majoration du risque iatrogène Inutilité des dépenses

Principes de prescription (3): observance Raisons d’une mauvaise observance croyances associées « tout ira mieux quand je serai en vacances, donc pas besoin de prendre des médicaments » Mauvaise compréhension de la maladie « 3 jours d’ATB, ça va mieux, pas la peine de les prendre une semaine comme prescrit » Préjugés contre les médicaments « les médicaments c’est de la drogue » Contraintes de la prise en charge au long court « je n’ai pas eu le temps d’aller chez le pharmacien pour le renouvellement de l’ordonnance »

Principes de prescription (3): observance Crainte des effets indésirables « j’ai l’estomac trop fragile pour prendre tous ces médicaments » Manque de confiance envers le prescripteur « la notice dit que c’est un médicament nouveau, mon médecin le connaît-il suffisamment? » Modalités de prescription du traitement « j’oublie régulièrement la prise du soir » Effets secondaires du médicament « je ne prends pas le Lasilix quand je sors pour ne pas avoir besoin d’aller aux toilettes »