Ygal Benhamou PH Médecine Interne-Vasculaire CHU-Rouen Inserm U1096 SAPL: Actualités en 2015 Ygal Benhamou PH Médecine Interne-Vasculaire CHU-Rouen Inserm U1096

Définition Maladie auto-immune de l’hémostase s’apparentant à d’autres pathologies au plan physiopathologique: Hémophilie acquise systémique Le purpura thrombotique thrombocytopénique Syndrome clinico-biologique de l’adulte jeune responsable de thromboses et/ou de morbidité obstétricale La prévalence du SAPL « primaire » ou « isolé » : 1/2400 pers La prévalence du SAPL « secondaire » 20 à 30% des Lupus La fréquence des APL isolés est de 1à 5 % dans la population

Nouveaux critères biologiques : amendement de Sydney en 2006 critères cliniques Thromboses vasculaires : un ou plusieurs épisodes de thromboses artérielles ou veineuses quel que soit l’organe et le tissu, confirmé (s) par l’imagerie, le Doppler( sauf TVS) ou l’histopathologie (qui ne doit pas révéler de vascularite). Manifestations obstétricales : Une ou plusieurs morts fœtales (> 10 SA) inexpliquées (morphologie normale) Un enfant ou plus prématuré(s) (< 34 SA), du à une éclampsie ou à une insuffisance placentaire attestée 3 ou plus avortements spontanés (< 10 SA) sans cause anatomique, hormonale ni génétique.

Nouveaux critères biologiques : amendement de Sydney en 2006 critères biologiques LA (lupus anticoagulant) selon les recommandations de l’ISTH persistant au delà de 12 semaines. Titres d’aCL moyens ou élevés par méthodes ELISA standardisées : IgG et/ ou IgM > 40 GPL /MPL (ou > 99ème percentile) persistants plus de 12 semaines. Anti-β2-glycoprotéine I (par ELISA standardisé) : IgG et /ou IgM > 99ème percentile, persistants 12 semaines. Enfin, le délai entre la détection des APL et les premières manifestations thrombotiques ne doit pas excéder 5 ans.

Sous groupes de patients atteints de SAPL Suivant le type d’aPL identifié Type I : si combinaison d’aPL Type IIa : LA isolé Type IIb : aCL isolé Type IIc : anti-bêta 2 glycoprotéine I isolé Type III : autres anticorps ???? Suivant l’existence d’une pathologie associée ou pas ( lupus, Sjogren, … ) : on précisera la pathologie plutôt que de parler de SAPL secondaire

aPL : famille hétérogène

aPL : famille hétérogène Famille où coexistent les ACL et les ACC de type lupique ( LA) Ac dirigés contre des PL anioniques: Cardiolipine Phosphatidylsérine Ac dirigés contre des PL neutres Phophatidyléthanolamine Protéines plasmatiques liant les PL β2GP1 Prothrombine Mise en évidence : Par des tests de coagulation PL dépendants : pour les anticoagulants de type lupique ou les antiprothrombinases. Par des tests ELISA pour les anticorps anticardiolipine ou les anticorps anti-β2-Glycoprotéine I (β2GPI).

Les anticorps anticardiolipine (aCL) Spécificité Phospholipides anioniques Isotype IgG : le plus fréquent dans les maladies autoimmunes. IgM : rare, pathogénicité discutée Cofacteur Anticorps dépendants (MAI) Anticorps non dépendants (MI)

Lupus anticoagulant (LA) Tests de détection d’un LA Tests de dépistage : TCA (voie intrinsèque) TTD (voie extrinsèque) dRVVT (voie finale commune) Mise en évidence d’un effet inhibiteur test de mélange (IR ≥ 15) Tests de confirmation : dRVVT en présence d’une concentration élevée de PL. Exclusion d’autres coagulopathies

mélange plasma témoin/malade Déficit en VIII, IX, XI, XII, PK, HPM Allongement isolé du TCA TT (éliminer une contamination à l’héparine)‏ mélange plasma témoin/malade Indice de Rosner IR >13 → ACC circulant TCA corrigé, ROSNER nég < 12 ACC spécifique LA Dosage des facteurs SAPL ? FVIII <30% ACC-LA Recherche Ac anti-VIII Titration de l’auto-Ac ( méthode Bethesda ) Déficit en VIII, IX, XI, XII, PK, HPM

Un TCA allongé qui thrombose ? - In vitro, le TCA mesure le temps de coagulation en présence de céphaline (phospholipides) et de calcium. Il est donc allongé en présence d’Ac antiphospholipides (ACC). - In vivo, les Ac antiphospholipides agissent surtout sur les complexes anticoagulants d’où l’observation d’une thrombose. Les Ac antiphospholipides sont appelés à tort anticoagulants circulants (ACC) ou lupus anticoagulant car, bien que le TCA soit allongé, in vivo ils n’entraînent pas de risque hémorragique. Sauf les LA dirigés contre la prothrombine (10%)

Contextes cliniques associes à la présence d ’anticorps antiphospholipides . Maladies autoimmunes : lupus, myasthénie . Infections (Lyme,syphilis,VIH, paludisme, fièvre Q..) . Tumeurs solides . Hémopathies lymphoïdes . Médicaments ( phénothiazines, procaïnamide....) . Idiopathique

Les Protéines de la coagulation Les cellules vasculaires Physiopathologie Les Protéines de la coagulation Inhibition : du Système protéineC/protéineS de l’anti-thrombine Annexin V Les cellules vasculaires - Les cellules endothéliales : Induction d’un phénotype pro-adhésif, pro-coagulant et pro-inflammatoire - Les monocytes : Induction d’un phénotype procoagulant - Les plaquettes : Activation Les cellules throphoblastiques Inhibition de leur prolifération différenciation Inhibition de la synthèse de bhCG Activation du système du complément Cibles et actions des anticorps antiphospholipides

Cibles cellulaires au cours du SAPL

Cibles cellulaires au cours du SAPL

Endothélium vasculaire tonus vasculaire inflammation / adhérence cellulaire perméabilité remodelage agrégation plaquettaire / coagulation  Libération de facteurs endothéliaux

Les anticorps anti- b2-GPI Liaison de la b2-GPI aux phospholipides de la surface cellulaire

Les anticorps anti- b2-GPI

Dysfonction endothéliale: comment ça marche ? Pro-adhésif : VCAM ICAM Il est désormais établi que la cible privilégiée de l’Ac est la, une protéine cationique circulante qui se lie à l’annexine II . L’ac va lier un dimère B2gP1 et va recruter une protéine transmembranaire qui abouti à une transduction du signal dont l’évènement final est l’apparition d’une dysfonction endothéliale caractérisée par un phénotype pro inflammatoire, pro-adhésif et pro-coagulant. Dysfonction endothéliale Stress oxydatif Pro-inflammatoire IL1,IL6, TNF Pro-coagulant Surexpression FT Altération de la fibrinolyse Meroni et al autoimmunity reviews 2004 19

Physiopathologie Voie NFkB Pro-adhesif Pro-coagulant Pro-inflammatoire Ac anti-β2GP1 TLR 2 oo 4 β2GP1 Corecepteur (CD14, annexin A2) Voie NFkB L’hypothèse de notre travail est que l’anticorps antiphospholide se lie à deux B2Gp1, et à la membrane via un corécepteur, ce complexe recrute ensuite le TLR 2 ou 4 qui induit une transduction du signal par la voie NFkB qui transactive les gènes responsables de la dysfonction endothéliale. Nous voulons utiliser deux molécules pharmacologiques pour bloquer à différents niveaux ce phénomène pathologique. Activation endothéliale Pro-adhesif Pro-coagulant Pro-inflammatoire Pro-oxydatif Benhamou et al. 2014

ARTHRITIS & RHEUMATISM avril 2002

Résultats : épidémiologie descriptive 82% de femmes Age moyen 42 ans +/- 14 Age du début du SAPL : 34 ans +/-13 85% des SAPL surviennent entre 15-50 ans. Si après 50 ans : 2/3 d’hommes

Résultats : épidémiologie descriptive Manifestations cliniques Pourcentage Veine 37.2% Artère 27% Veine + artère 15.2% Obstétrique 12.3% Microcirculation 8.3%

SAPL: présentation clinique Taux de récidives thrombotiques à 10 ans : 15% Taux de récidives obstétricales à 10 ans : > 25%

SAPL: présentation clinique Pas d’influence de : la maladie sous jacente, le sexe, l’âge, l’anticorps ou du traitement utilisé sur la mortalité CAPS: 0.9%; mortalité 55%

SAPL et athérosclérose accélérée ?

Influence du profil immunologique sur l’expression clinique

Risque de thrombose: ACC>ACL>Contrôles Influence du profil immunologique sur l’expression clinique Risque de thrombose: ACC>ACL>Contrôles

Attention aux titres des ACLs !!!!!!!!! Influence du profil immunologique sur l’expression clinique Attention aux titres des ACLs !!!!!!!!!

Anti-ß2 gp1 est responsable de thromboses Risque de thrombose: antiß2 gp1> ACL et IGG>IGM

Quel type de thrombose pour quels anticorps ? aPT: évènements artériels Anti B2gp1: évènements artériels/veineux Anti annexin V: évènements obstétricaux ACL: évènements artériels LA : veineux ,artériels et obstétricaux

Anti-Cardiolipin Antibodies and Risk of Myocardial Infarction in a Prospective Cohort of Middle-Aged Men Outi Vaarala, MD; Matti Mänttäri, MD; Vesa Manninen, MD; Leena Tenkanen, PhD; Marja Puurunen; Kimmo Aho, MD; Timo Palosuo, MD Elevated aCL Ab1 High TG2 Odds Ratio 95% Confidence Interval No 1 Yes 1.7 0.8 to 3.5 1.2 0.7 to 2.3 3.3 1.0 to 10.4

APL isolés : Que faire ? Introduction d’un traitement ? Lequel ? Une démarche diagnostique en plusieurs étapes: Contrôler la persistance à 12 semaines Isotype et Titre des anticorps à préciser Rechercher une maladie auto-immune associée (LUPUS++++) Evaluer le risque vasculaire du patient (HTA, Contraception, Athérosclérose symptomatique, Tabac) Introduction d’un traitement ? Lequel ?

Histoire naturelle des APLs 11.3% de thromboses soit un taux de 2.8 patients-années

Histoire naturelle des APLs

Histoire naturelle des APLs

Risque annuel de thrombose de 1.8%. HR * 3.8 et 3.9 pour LA et HTA

5.3% /an de thromboses; 37.1% sur 4.5 ans de suivi. Sexe masculin et FDR de thromboses veineuses augmentent le risque de thromboses.

Etude de cohorte comparant la survenue de thromboses chez des lupiques avec ou sans APL(n= 144/groupe) Suivi médian de 110 mois 20.1% vs 7.6%; p =0.003

Traitement ou pas ?

Traitement: Prévention primaire

Prévention secondaire

Traitement: Prévention secondaire

SAPL et traitement : les perspectives

Evaluer les thérapeutiques par des essais 46

Actions sur les lymphocyte B Déplétion ou modulation ????? BELIMUMAB ABATACEPT

Autres modulations des lymphocytes B Plutôt belimumab surtout si lupus associé ?????

Action anti-complément Étude clinique en cours dans la prévention des récidives de Cas chez des patients transplantés avec ATCD de CAPS

modulation de la dysfonction: effet des anti-TNF Benhamou et al. 2015

Rationnel de l’utilisation des antipaludéens de synthèse Liaison ABET/B2Gp1 Rand et al Blood 2008 Restauration du bouclier d’annexine A5 Rand et al Blood 2010 Inhibition des TLR 2 et 4 Li et al 2008 Diminution de la transcription de NFκB L’hcq est un antipaludéen de synthèse dont on se sert en pratique clinique à visée immunomodulatrice dans la PR et le LEAD. Il semble prometteur dans le SAPL plusieurs équipes ont montrés qu’il modulait à différents niveaux la signalisation intracellulaire des TLR aboutissant à une diminution de synthèse de cytokines proinflammatoires. De plus il jouerait un rôle dans la liaison de l’anticorps à sa cible et permettrai de restaurer la barrière protectrice d’annexine A5. Diminution du TNFα Pandey et al Immunology and Cell Biology (2006) 51

Groupes traités par hydroxychloroquine Résultats : Reproduction du modèle et correction de la dysfonction endothéliale par les traitements Tous d’abord nous avons reproduis le modèle précédent en confirmant que l’injection d’APL induisaient bien une dysfonction endothéliale. Nous avons ensuite évalué la relaxation vasculaire sous traitement et nous avons constatés que l’hydroxychloroquine à la dose 6 et de 12 permettait une récupération d’une fonction endothéliale normale. De la même façon l’infliximab permet de restaurer une relaxation normale. Nous avons vérifié que les traitements administrés étaients bien retrouvés dans la circulation générale sans différence significatives entre les groupes traités aux mêmes doses. Groupes traités par hydroxychloroquine Miranda et al. SNFMI2014

CAPS ou orage thrombotique ?

CAPS définition

CAPS: une MAT pas comme les autres…….

CAPS/GB/Nice2007

Facteur déclenchant : Infections (20%), traumatisme (14%), arrêt AC (7%), grossesse (5%) et chirurgie (15%)

CAPS: une MAT pas comme les autres…….

Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic characteristics of 86 patients. Medicine 2003 SAPL primaire (70%) Contexte catastrophique (33%) Thrombose veines surrénaliennes Hémorragie surrénalienne (thrombopénie) Mortalité 36%

Stratégies thérapeutiques au cours du CAPS

Conclusion SAPL est une maladie auto-immune dont la cible est l’endothélium La dysfonction endothéliale induite par l’action pathogène des anticorps est responsable d’un phénotype: -pro-coagulant -pro-inflammatoire -pro-oxydant -pro-adhésif Un rôle clé des récepteurs TLR dans cette dysfonction Intrication entre plusieurs cibles cellulaires pouvant donner lieu à des thérapeutiques combinées ciblant: les cellules endothéliales = mesure de protection endothéliale les lymphocytes B= modulation du répertoire le système du complément = fraction C5a Athérosclérose accélérée Cibles pharmacologiques= mener des essais thérapeutiques

Et le Rein dans tout ça !!!!! Incidence de l’atteinte rénale dans le SAPL : 6-25% Si CAPS: 72%