Les AVK

Demi vie courte 8 à 10 heures Principe actif produit dosage posologie coût journalier moyenne (2000) Acenocoumarol Sintrom 4 mg cp 1 à 8 mg 0.0175 E Minisintrom 1 mg cp par jour 0.0695 E Phénindione Pindione 50 mg 25 à 150 0.034 E mg par jour

Demi vie longue 24 à 45 heures Principe actif produit dosage posologie coût journalier moyenne (2000) Tioclomarol Apegmone 4 mg 1 à 8 mg 0.023 E Fluindione Previscan 20 mg 20 à 40 mg 0.1203 E Warfarine Coumadine 2 et 5 1 à 10 mg 0.0156 E mg

Règles de prescription des AVK 1/ Ce traitement est potentiellement dangereux. 2/ Le bénéfice est démontré à l ’échelle de populations mais le rapport bénéfice / risque est individuel. 3/ La prescription d ’un AVK suppose d ’informer et d ’éduquer le patient. 4/ Possibilité d ’inter actions médicamenteuses. 5/ Il faut savoir arrêter ou ne pas prescrire un AVK 6/ Contrôle clinique et biologique par l ’INR

Principales indications Prothèses valvulaires mécaniques (anticoagulation adaptée au type de prothèse et au risque individuel) - mitrales INR entre 3 et 4,5 - aortiques anciennes : idem - aortiques récentes: entre 2 et 3 - bioprothèses, variable selon les équipes (le plus souvent pas d’AVK) embolie pulmonaire et TVP - INR cible entre 2 et 3 - la durée d ’anticoagulation varie (6 vs 3 mois) Arythmies atriales - INR cible de 2 à 3 - pas de différence de niveau d’anticoagulation entre fibrillation et flutter (risque identique de complications emboliques)

Surveillance biologique: l’INR (International normalised ratio) Le temps de Quick mesure la diminution des facteurs vitamine K dépendants. Il utilise un réactif qui est variable d’un lot et d’un labo à l’autre. L ’INR corrige cette variabilité. Seul l’INR doit être utilisé pour surveiller un traitement AVK. L ’INR cible doit être déterminé au début du traitement. Les résultats de l ’INR doivent être inscrits (+++) sur un carnet d ’anticoagulation. Relais Héparine AVK (situation fréquente): - Le principe est un chevauchement des traitements jusqu’à 2 INR à 24h d’intervalle en zone thérapeutique - En cas de relais avec HBPM, seul l’INR est mesuré - En cas d ’héparine non fractionnée, le TCA est également surveillé

Surveillance du traitement - 1er INR à J2 (Sintrom) ou J3 (Préviscan) éventuelle hypersensibilité (INR>2) - 2ème INR à 48 heurs appréciation de l ’efficacité anticoagulante - contrôles ultérieurs tous les 4 à 8 jours quand stabilité obtenue, sur les deux premières semaines puis espacement des INR - toute modification de dose nécessite un contrôle dans les 4 jours - toute modification ou suppression d'un traitement, toute introduction de nouveau médicament  contrôles plus rapprochés de l'INR. Attention à automédication cas particuliers: Coumadine (+++ utilisée dans les pays anglo saxons) mais effet très retardé et difficulté initiale ou aux changements de dose Sintrom en théorie deux prises quotidiennes (recommandations SFC)

EFFETS SECONDAIRES HEMORRAGIQUES Gravité variable / surdosage, complication iatrogène ou révélation d’une lésion organique. Hémorragies mortelles de 0,25% à 0,8% par an graves de 1,1% à 4,9% par an CAT en cas d’accident des AVK / - la gravité du syndrome hémorragique - l’indication du traitement anticoagulant Risque hémorragique/INR

Les principales manifestations hemorragiques: Mineures - épistaxis gingivorragie ecchymoses hématuries ménorragies Majeures - régions sous cutanées ou musculaires (hématomes des grands droits) - péri viscérales péri rénales ou intramurales digestives - sphère neuro- encéphalique : hématome sous dural, intracérébral ou méningé Accidents majeurs souvent favorisés par : * facteurs favorisants traumatiques (chir, IM, ponction viscérale, extraction dent) * terrain (OH, âge, HTA, AVC, ulcères, I Rénale ou Hépatique) * interactions médicamenteuses ou alimentaires

La base du traitement des complications Attention à l’utilisation vit K  résistance aux AVK (# 10 jours) Utilisation de la vit K  syndrome hémorragique grave