Dr Catherine KARACATSANIS Dr Raoul DUHIREL FMC Dinan Diabète type 2 Dr Catherine KARACATSANIS Dr Raoul DUHIREL Mercredi 7 Juin 2006

Définitions FMC Dinan Glycémie à jeun normale < 1,10 g / l Diabète : Glycémie à jeun > ou = 1,26 g/l x 2 reprises ou glycémie > ou = à 2g/l à tout moment Hyperglycémie à jeun : Glycémie à jeun entre 1.10 et 1.25g/l => 50% évolution vers diabète HGPO (n ’est plus recommandée) Normale : < 1,40 g /l à 2 h Intolérance HDC : entre 1,40 et 2 g / l à 2 h Diabète : > 2 g / l à 2 h

Classification des diabètes FMC Dinan Diabète de type 1 : destruction cellules béta - auto-immun - idiopathique parfois type 1 lent Diabète de type 2 : association - résistance à l’insuline - insulinopénie relative

Classifications des diabètes FMC Dinan Classifications des diabètes Diabètes d’autres types - Défaut génétique de la cellule béta - Défaut génétique de l’action de l’insuline - Diabètes pancréatiques (hémochromatose, pancréatites, muco…) - Endocrinopathies - Médicaments (corticoïdes) - Autres syndromes génétiques (trisomie, Turner) - Diabètes gestationnels

Dépistage : pourquoi ? FMC Dinan Efficacité démontrée : - de la prévention du diabète chez les sujets à risque : => Réduction de 50 % !!! de la survenue de diabète par : - perte de poids modérée (- 5 à 7 % du Poids) - exercice physique régulier (au moins 30 min/j) - de la prise en charge précoce du diabète avéré pour : - retarder l’apparition des complications - ralentir l’évolution des complications

Dépistage : qui ? FMC Dinan Après 45 ans Tout le monde : tous les 3 ans Avant 45 ans et/ou plus souvent en cas de: - Apparentés au premier degré à des diabétiques. - ATCD diabète gestationnel et / ou PN > 4,5 Kg - IMC > 27 kg/m2 - Taille / hanche : > 0,90 (H), > 0,80 (F) - TA > 140-90 mmHg - Cholestérol HDL < 0,35 g/l et/ou TG > 2,50 g/l - Intolérance au glucose connue - Glycosurie

Comment dépister ? FMC Dinan - Glycémie à jeûn - inférieure à 1,1 g/l : contrôle tous les 1 à 3 ans - supérieure à 1,1g/l : vérification sous 8-15 j L ’Hba1c n ’est pas (encore) un outil de dépistage L ’HGPO n ’est plus un outil de dépistage... - La glycémie capillaire doit devenir un outil de dépistage (cabinet médical, médecine du W......)

Il est diabétique. FMC Dinan Quelles sont pour vous les conditions de l’acceptation de la maladie et de l’acquisition de nouveaux comportements pour que le patient devienne acteur dans la prise en charge de sa maladie ?

L’annonce du diabète FMC Dinan - pronostic à long terme - Moment clé - Diabète = maladie chronique mais quasiment asymptomatique et d’excellent pronostic à court terme - pronostic à long terme  efficacité du traitement  implication du malade - Angoisse et déni sont les réactions les plus fréquentes - Importance des premiers messages au patient

L’annonce du diabète FMC Dinan Eviter : 1. la dramatisation (faire peur) 2. la banalisation (" ce n'est rien ") 3. le discours " scientifique " trop compliqué Reformuler avec le patient, Répondre aux interrogations, aux questions Laisser s'exprimer les angoisses, les croyances

L’annonce du diabète FMC Dinan Les informations importantes : - maladie chronique, - silencieuse, - évolutive, potentiellement grave, - accessible à des traitements, - nécessite parfois un traitement par insuline. Ne pas tout vouloir expliquer en une consultation Adapter les objectifs

Croyances de santé et éducation FMC Dinan Croyances de santé et éducation 4 Questions : - Le patient est-il sûr d’être diabétique ? - Est-il sûr que les conséquences sont graves ? - A t-il confiance dans son traitement ? - Est-il persuadé que les avantages du traitement sont supérieurs aux contraintes ?

FMC Dinan Si une des réponses est négative, la prise en charge sera un échec. Les croyances ne doivent pas être considérées comme des erreurs mais utilisées comme des repères pour faire cheminer les patients. La non-observance n’est pas une passivité mais, le plus souvent délibérée, reposant sur une croyance, dont il faut comprendre les raisons.

Conclusions : FMC Dinan - Il faut analyser les actions des patients, - Il faut que chacun exprime ses croyances et que le soignant repère les anomalies induites par les croyances du patient.

Les moyens du changement de comportement FMC Dinan Les moyens du changement de comportement - Associer le patient à chaque décision, vérifier la bonne compréhension et la reformulation, permettre l’appropriation de cette décision  Aboutir à un contrat thérapeutique et permettre au patient d’être acteur. - Eviter les interdits et montrer ce qu’il y a à gagner, à modifier son comportement. - Etre progressif et patient dans les objectifs à atteindre et les étapes pour y parvenir.

FMC Dinan . Utiliser l’auto surveillance comme « symptôme » pour aider à mentaliser la maladie (qui est asymptomatique) : « je fais du diabète je suis diabétique » Ne pas rester dans une stratégie de la peur, ni minimiser ou banaliser, mais utiliser l’angoisse comme moteur de l’action. Utiliser les moments clés de la maladie : L’annonce du diagnostic, l’apparition d’une complication, l’insulinothérapie, sans vouloir aller trop vite (véritable travail de deuil)

PRISE EN CHARGE INITIALE FMC Dinan PRISE EN CHARGE INITIALE - Tenter de préciser l’ancienneté de la maladie - Se méfier d’un diabète secondaire : - contexte clinique ++++ (pas d’examen systématique) - Evaluer les facteurs de risque cardiovasculaires : - Surcharge pondérale . BMI : P/T² > 27 . Androïde TT/TH > 0,80 (Femme) > 0,90 (Homme) - Tabac - Dyslipidémie (à réévaluer à distance) - HTA - Prévoir le bilan des complications

PRISE EN CHARGE INITIALE FMC Dinan PRISE EN CHARGE INITIALE - Essayer de faire prendre conscience au patient +++ - Fixer des objectifs réalisables avec le patient et les expliquer - Planifier le suivi et l’expliquer

pieds FMC Dinan Complications du diabète Yeux Vaisseaux Cœur nerfs Reins Sexualité Vaisseaux nerfs pieds

Rétinopathie Diabétique FMC Dinan 1 ère cause de cécité chez les jeunes Augmente avec l’ancienneté du diabète 15 % au moment du diagnostic 35 % à 10 ans 50 % à 20 ans Pas de symptôme  dépistage - FO après dilatation ou au rétinophotographe Dès le diagnostic 1 / an Angiographie si anomalies du FO le justifiant  1 FO par an +++

Néphropathie diabétique FMC Dinan 1 ère cause de dialyse en France 75 % type 2 Majore le risque vasculaire +++ Microalbuminurie + => risque CV X 4 Dépistage:  Microalbuminurie/24h : 1 / an + si 30 à 300 mg/24 h Confirmer par 2 ème dosage (faux +)  Créatininémie : 1 / an Clearance calculée +++

Neuropathie diabétique FMC Dinan Fréquente et précoce ; 45 % après 20 ans d'évolution - Périphérique: troubles sensitifs  risques ++ pieds Dépistage par examen clinique : - monofilament - déformations ou lésions des pieds - Autonome: troubles digestifs, urinaires, cardiaques  risque de mort subite Dépistage par examen clinique et interrogatoire Recherche hypotension orthostatique Pas d'examen complémentaire Consultation de neurologie si · symptomatologie focalisée · localisations atypiques (membres supérieurs)

Microangiopathie Diabétique : Prévention et traitement FMC Dinan Equilibre glycémique Contrôle TA Rétinopathie : Laser Néphropathie : - Arrêt metformine et sulfamides si Clearance < 50 ml/mn - Contrôle de la TA < 125 / 75 - IEC ou AA2 même si pas d’HTA - Avis néphro si macroalbuminurie

COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES FMC Dinan Prévalence 20 % des diabétiques ont une cardiopathie ischémique 30% des IDM surviennent chez des diabétiques RISQUE RELATIF Homme Femme Insuffisance coronaire x 8,5 x 3,5 Artérite des MI x 4 x 6 Amputation x 10 à 20 AVC x 3 x 4 Mortalité CV x 1,5 à 2 x 2,5 à 3

Ischémie myocardique silencieuse FMC Dinan - population générale : 12 % patients diabétiques : 30 à 40 %  ECG 1 / an +++ tous les type 2 et tous les type 1 > 40 ans Avis cardio : épreuve d’effort ? - Artériopathie - Micro albuminurie + 2 FDR - > 10 ans de diabète + 2 FDR - > 60 ans + 2 FDR

Infarctus du myocarde FMC Dinan Plus fréquent Plus grave : mortalité à 1 mois 43% vs 27% Arguments pour prise en charge glycémique efficace en post IDM immédiat ( DIGAMI)

Artériopathie périphérique FMC Dinan Artériopathie périphérique Clinique - Plus précoce, plus fréquente, plus grave, - Distale et diffuse, - Douleurs absentes dans 50 % des cas. Fréquence - Au moment du diagnostic : 30 % des hommes 15 % des femmes - Après 20 ans : 45 % des diabétiques

Artériopathie périphérique : Explorations FMC Dinan Artériopathie périphérique : Explorations  Examen clinique annuel de dépistage palpation des pouls et auscultation fémorales et carotides Doppler MI si signes cliniques : - Abolition d ’au moins 2 pouls périphériques du même côté - Souffle artériel - Claudication intermittente, douleur de décubitus - Stade 4, lésion podologique Doppler cervical si : - souffle cervical - artériopathie des MI - coronaropathie

Traiter le risque vasculaire global FMC Dinan Traiter le risque vasculaire global - Equilibre du diabète - Traitement de l’HTA - Traitement de l’hyperlipidémie Arrêt du Tabac - Diététique - Activité physique

FMC Dinan HTA du diabétique L ’HTA est « 2 fois plus grave » chez le diabétique en terme de mortalité cardio-vasculaire La baisse de la TA est « 2 fois plus efficace » chez le diabétique La baisse de la TA permet de diminuer toutes les complications du diabète : macro et micro- angiopathie

HTA Objectif : TA < 130/85 FMC Dinan Baisse de 10 mm Hg => réduction de : 37 % microangiopathie 21% IDM 44% AVC 32% Mortalité liée au diabète Objectif : TA < 130/85 - IEC ou AA2 surtout si CMNO ou néphropathie - béta bloquants surtout si Insuffisance Coronaire - associations synergiques : IEC + diurétique - restriction sodée si néphropathie patente++ -Aspirine ? Discuté en prévention primaire

Lipides : quel traitement ? FMC Dinan LDL élevé => statine Triglycérides élevés et / ou HDL bas => fibrate Souvent mixte Équilibrer le diabète Si TG > 4 g / l => fibrate Sinon statine Faut il traiter tous les diabétiques ?

quels objectifs thérapeutiques chez le Diabétique? FMC Dinan Lipides : quels objectifs thérapeutiques chez le Diabétique? FMC Dinan - LDL < 1,00 g/l si -> atteinte rénale : clairance créat < 60ml/min ou protéinurie > 300mg/24h -> 2 FDR associés : h >50 ans, F > 60 ans ATCD familiaux tabac actuel ou < 3 ans HTA HDL < 0,40 g/L Microalbuminurie > 30mg/24h -> Prévention secondaire - HDL > 0,40 g/l - TG < 1,50 g/l

Traitements du diabète FMC Dinan Traitements du diabète

Objectifs FMC Dinan Méthodes (HPLC, DCA 2000 : ok) TA Lipides Equilibre glycémique HbA1c +++ Méthodes (HPLC, DCA 2000 : ok) 1/3 à 4 mois même labo Glycémies capillaires ? Glycémies labo?

Autosurveillance glycémique FMC Dinan Autosurveillance glycémique Rôle dans l’éducation +++ Remplace le symptôme Aide aux adaptations de traitement Authentifie les hypoglycémies Objective l’efficacité de l’exercice physique Apprécie l’effet de l’alimentation Horaires variables

Glycémies au labo? FMC Dinan Inutiles sauf: Adapter le traitement si pas d’autosurveillance Évaluer la fiabilité du lecteur

Objectifs thérapeutiques FMC Dinan Objectifs thérapeutiques HbA1c < 6,5 % +++ Glycémie à jeun 0,8 à 1,20 g/l Glycémie post prandiale < 1, 50 g/l si HbA1c > 6,5 % à 2 reprises => renforcement du traitement conseillé si HbA1c > 8 % => renforcement obligatoire du traitement

Objectifs thérapeutiques dans cas particuliers FMC Dinan Objectifs thérapeutiques dans cas particuliers Entre 70 et 80 ans : HbA1 c < 7.5 % Glycémies à jeun < 1, 50 g/l Glycémies post prandiales < 1,80 g/l > 80 ans ou espérance de vie courte - HbA1c <8%

Traitements hypoglycémiants FMC Dinan Traitements hypoglycémiants Metformine Sulfamides hypoglycémiants et glinides Inhibiteurs des alpha glucosidases Glitazones Benfluorex Insuline

Physiopathologie du diabète de type 2 FMC Dinan Troubles de l’insulinosécrétion Hyperproduction hépatique de glucose Alimentation Hyperglycémie post-prandiale Hyperglycémie à jeûn Augmentation de la synthèse des triglycérides Insulinorésistance périphérique Augmentation de la lipolyse

Inhibiteurs des alpha-glucosidases Troubles de l’insulinosécrétion Alimentation FMC Dinan insuline Sulfamides et glinides Metformine Hyperproduction hépatique de glucose Inhibiteurs des alpha-glucosidases Hyperglycémie post-prandiale Insulinorésistance périphérique Hyperglycémie à jeûn Augmentation de la synthèse des triglycérides Glitazones Augmentation de la lipolyse

Eléments de choix du traitement du diabète de type 2 FMC Dinan Eléments de choix du traitement du diabète de type 2 Objectifs thérapeutiques : HbA1c < 6,5 % tolérance parfois entre 6,5 et 8 % (ANAES) Poids Fonction rénale Profil glycémique: à jeun, post-prandial, fin après-midi Ancienneté du diabète

Metformine : Glucophage®, Stagid®, Metformine® FMC Dinan Production hépatique de glucose ++ (foie) Sensibilité à l’insuline Captation tissulaire du glucose  1 ère intention si surpoids +++ CI insuffisance rénale anoxie tissulaire potentielle opacification iodée situation aigue

Metformine : Glucophage®, Stagid®, Metformine® FMC Dinan Metformine : Glucophage®, Stagid®, Metformine® Efficacité démontrée sur: - glycémie : HbA1c - poids : stabilité - prévention des complications macrovasculaires

Sulfamides hypoglycémiants Amarel ®, Daonil ®, Diamicron® FMC Dinan - Libération d’insuline par pancréas - Complications microvasculaires surtout chez les sujets sans surpoids important( BMI < 28 ) Modérée des complications macrovasculaires 1 ère intention si pas de surcharge pondérale importante 2 ème intention après échec de metformine seule (en association) CI Insuffisance rénale et hépatique Allergie aux sulfamides

Glinides : Novonorm® FMC Dinan insulinosécrétagogue oral d’action rapide restaure les pics post-prandiaux d’insuline diminue les glycémies post-prandiales CI : insuffisance hépatique Risque : hypoglycémie Même place que les sulfamides hypoglycémiants mais un peu moins puissants => ne pas les associer

Inhibiteurs des alphaglucosidases Glucor®, Diastabol® FMC Dinan - Inhibition de l’hydrolyse enzymatique des glucides au niveau de la bordure en brosse des entérocytes - glycémie post-prandiale - faible activité hypoglycémiante - Pas de contre-indication - Effets secondaires : tolérance digestive

Glitazones : Actos®, Avandia® FMC Dinan agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR gamma -  sensibilité tissulaire à l’insuline (muscles++)  transport du glucose et son stockage (glycogène ) dégradation des cellules béta pancréatiques Stimulent la différenciation adipocytaire et  AGL et TNF -  glycémie post-prandiale et  insulinémie - effet retardé sur plusieurs semaines effets secondaires : - prise de poids (!!!) - décompensation d’une insuffisance cardiaque - oedèmes

Glitazones : Actos®, Avandia® FMC Dinan Contre-indications - Insuffisance cardiaque ou ATCD d’insuffisance cardiaque - Insuffisance hépatique (transaminases > 2N) - Association avec l’insuline Surveillance - ALAT et ASAT - NFS

Glitazones : Actos®, Avandia® FMC Dinan En monothérapie en particulier si surpoids si metformine contre-indiquée ou mal tolérée En association (bithérapie) après échec de monothérapie avec - metformine en particulier si surpoids - sulfamides hypoglycémiants si metformine contre-indiquée ou mal tolérée

Nouvelles associations FMC Dinan Nouvelles associations Metformine + Glitazone (Rosiglitazone) : Avandamet® 1000/2mg ou 1000/4mg : 1-0-1 Metformine + Sulfamide (Glibenclamide): Glucovance® 500/2,5mg : 1 à 6 cps/j

Débuter un traitement médicamenteux FMC Dinan Quand? Echec de la prise en charge non médicamenteuse HbA1c > 6,5 % Par quoi? selon poids et fonction rénale Comment apprécier l’efficacité? HbA1c à 3 mois +/- glycémies capillaires

Effets secondaires principaux FMC Dinan Effets secondaires principaux - Metformine : Troubles digestifs ++ => instauration progressive du traitement => prise des cps au cours du repas - Sulfamides et Glinides : Hypoglycémies => informer sur risque hypoglycémique (repas moins copieux, activité physique ...) => instaurer une autosurveillance glycémique => éduquer au resucrage

NOUVEL ARBRE DECISIONNEL (en cours de validation/AFSSAPS et ANAES) FMC Dinan (en cours de validation/AFSSAPS et ANAES) SURPOIDS ABSENCE DE SURPOIDS INTOLERANCE A LA METFORMINE METFORMINE INSULINOSECRETEUR METFORMINE+GLITAZONE INSULINOSECRETEUR+GLITAZONE TRITHERAPIE INSULINOTHERAPIE ± METFORMINE

Metformine + Glitazone + Sulfamide FMC Dinan TRITHERAPIE ORALE Metformine + Glitazone + Sulfamide - en particulier si surpoids et diabète récent - en alternative à insulinothérapie

Fonctionnalité des cellules  (%) Passage à l’insuline nécessaire Diabète de type 2 : une maladie qui s’aggrave au cours du temps FMC Dinan 100 80 60 40 20 - 12 - 10 - 8 - 6 - 2 2 6 10 14 Années Intolérance en glucose Glycémie à jeun élevée Fonctionnalité des cellules  (%) Diagnostic Passage à l’insuline nécessaire Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.

Evolution naturelle du diabète de type 2 FMC Dinan Toujours vers une majoration de l’hyperglycémie Mode de vie + Metformine + glitazone +/- sulfamide insuline Mode de vie + Metformine Mode de vie

Insulinothérapie dans le diabète de type 2 FMC Dinan Déclin de l’insulinosécrétion Chez 50 % des diabétiques de type 2 après 15 ans de diabète  nécessité d’informer les patients tôt +++ CI aux antidiabétiques oraux Transitoire pour un épisode aigu

Combiner les ADO à l’insuline : en pratique FMC Dinan . On continue Sulfamide + Metformine aux mêmes posologies (le plus simple) Si hypoglycémies dans la journée lors de la titration des doses d’insuline , on diminue le sulfamide . On continue la metformine seule : - prise de poids moindre - mais doses d’insuline plus importantes - et risque de déséquilibre à l’arrêt du sulfamide

En pratique FMC Dinan NPH ou Lantus ou Levemir 10 unités au début puis augmenter de 2 à 4 U tous les 2 à 3 jours Objectif : glycémie à jeun < 1 g/l sans hypoG nocturne Adapter les hypoglycémiants Education +++  réseau Surveillance: 2 contrôles/j Au réveil: adaptation de l’insuline Avant le dîner: effet des hypoglycémiants

FMC Dinan Ne pas attendre trop tard avant de passer à l’insuline => moins de prise de poids Le schéma à 1 injection est efficace simple bien accepté

Cétonurie FMC Dinan À rechercher +++ => insulinopénie Recherche de circonstances déclenchantes de décompensation passage aux multi-injections d’insuline comment ? => hospitalisation

Différents types d’insuline FMC Dinan Analogues rapides : HUMALOG®, NOVORAPID® Analogues lents : LANTUS®, LEVEMIR® Insulines intermédiaires : NPH Insulines rapides : ACTRAPID®, INSUMAN RAPID®, UMULINE ORDINAIRE®, Mélanges NPH + Ins. Rapides : MIXTARD®, PROFIL® Mélanges NPH + Analogues rapides : NOVOMIX 30®, HUMALOG MIX 25®et 50®

Dr Catherine KARACATSANIS Dr Raoul DUHIREL FMC Dinan Merci à Dr Catherine KARACATSANIS Dr Raoul DUHIREL Merçi à Dr Catherine KARACATSANIS Dr Raoul DUHIREL