Cardiologie Pédiatrique Cours IDE/Puéricultrices Dr Pascal AMEDRO 2007

Plan I. Cœur normal II. Cyanose - causes - principales cardiopathies cyanogènes III. Insuffisance cardiaque - signes cliniques - principales causes IV. Cyanose + insuffisance V. Troubles du rythme VI. Examens complémentaires en cardiopédiatrie

Cœur normal

Symptômes d’appel Cyanose Insuffisance cardiaque Malaise, syncope, lipothymie, mort subite Souffle cardiaque Palpitation Douleur thoracique Accident vasculaire cérébral, épilepsie

Cyanose SaO2< 95% Visible surtout si SaO2 <88% 2 groupes de causes: Respiratoire (fréquentes +++) Cardiaques (rares)

Cyanose d’origine respiratoire Obstruction des voies aériennes supérieures (ex: rhinite du nouveau-né) Trouble de la ventilation (ex: corps étranger intrabronchique, asthme aigu grave, bronchiolite) Trouble de la diffusion alvéolo-capillaire (ex: fibrose pulmonaire, bronchiolo-alvélolite) Trouble de la perfusion pulmonaire (ex: embolie pulmonaire)

Cyanose d’origine cardiaque Shunt Droite=> Gauche (mélange de sang désaturé dans la grande circulation) Ex: Tétralogie de Fallot (avant chirurgie) Ventricule unique Transposition de gros vaisseaux (avant chirurgie) HTAP

Tétralogie de Fallot

Malaise de Fallot Cause: tachycardie +++ Mécanisme: obstruction aiguë de la voie pulmonaire (spasme infundibulaire) chez un nourrisson non opéré Traitement préventif: éviter la tachycardie (pleurs, douleur, fièvre, agitation) Si geste invasif: avis médical préalable (sénior cardiopédiatrie) et présence du médecin en cas de geste douloureux (VVP)

Malaise de Fallot Prise en charge: extrême urgence Valium® intrarectal 0.5 mg/kg Avlocardyl® (propanolol) 1mg (=1 ml) dans 5ml de G5% IVL sous scope => arrêt quand le souffle réapparaît Relai avlocardyl per os Blalock (anastomose systémico-pulmonaire)

Anastomose de Blalock

Ventricule Unique: SaO2 88%-95% (nouveau-né-nourrisson avant chirurgie)

VU: dérivation cavo-pulmonaire partielle (1er temps de la chirurgie) SaO2 70%-85% Demander la saturation de base +++

VU: dérivation cavo-pulmonaire partielle (2° temps de la chirurgie) SaO2 95%

Transposition des gros vaisseaux Hypoxie néonatale réfractaire sévère Sans souffle Sans détresse respiratoire

TGV: Rashkind + Prostaglandines Niveau III Rashkind Prostaglandines Switch artériel (premier mois de vie) Surveillance coronaires à vie

Insuffisance cardiaque Stagnation pondérale Dyspnée aux tétées Pâleur Tachycardie hépatomégalie

Causes multiples +++ Shunt gauche-droite à gros débit (CIV, CAV, persistance de canal artériel) Obstacle à l’éjection du cœur gauche (coarctation de l’aorte, sténose valvulaire aortique, rétrécissement mitral, hypoplasie du cœur gauche Tachycardie chronique (TV, TSV), bradycardies Cardiomyopathies (infections, génétique, endoc, infarctus…) Péricardite (tamponnade)

Traitement de l’insuffisance cardiaque Etiologique: « supprimer » la cause Symptomatique: - diurétiques (surveillance: bilan entrées/sorties, poids, iono) Furosémide (Lasilix, Aldactone) - IEC (surveillance: hypotension artérielle, iono) (Lopril, Rénitec, Coversyl) - restriction hydrosodée (sauf nourrisson)

Insuffisance cardiaque + cyanose Situation rare Soit IC sévère avec OAP massif: traitement symptomatique et étiologique Soit retour veineux pulmonaire anormal total (RVPAT): urgence chirugicale

Retour veineux pulmonaire anormal total C’est la plus grande urgence chirurgicale cardiaque néonatale Il n’existe pas de traitement médical avant la chirurgie

Cardiomyopathies Risques: IC Collapsus Troubles du rythme (TV, FV) AVC (embolie)

Cardiomyopathies

ECG: réglage standard 1 petit carreau = 40ms 1 grand carreau = 5 petits carreaux = 200ms Vitesse de déroulement 25mm/s Amplitude: 10mm=1mV

ECG pédiatrique normal I (pour information) Rythme sinusal: onde P >DII de morphologie normale, devant chaque QRS, durée 80ms, amplitude<2 mm. Fréquence cardiaque -120 [+-40/min] à la naissance - 85 [+-25/min] à 15 ans PR 80ms (nné) => 180ms adolescent (BAV1 si >200ms) Axe QRS 120° => 60° Durée QRS 80ms (nourrisson)=>100ms (adolescent)

ECG pédiatrique normal II (pour information) BIBD physiologique RsR’ en V1 Onde T<0 en V1 après J8 de vie sinon HVD Onde T<0 précordiales droites (V1=>V4) jusqu’à 9 ans. Onde T>0 V6 QTc = [QT (ms) /racine de RR’ précédent] <420ms Jamais onde Q en DI et aVl sinon ALCAPA

Trouble du rythme aux urgences 1) Le reconnaître. 2) Répartir les patients en 3 groupes: Groupe I: asymptomatique Goupe II: insuffisance cardiaque/syncope Groupe III: collapsus/arrêt cardiaque 3) Ne jamais faire: Inhibiteurs calciques <4 ans (isoptine, tildiem) Amiodarone IV Oublier le CEE pour le groupe III

Troubles du rythme TV

Troubles du rythme ESV bigéminées

Troubles du rythme Torsade de pointe

Troubles du rythme TSV (ici: Flutter auriculaire)

Trouble du rythme (TdR) et choc électrique externe (CEE) Soit urgence vitale: tout TdR (TV, TSV, Torsade de pointe, FV) avec collapsus ou arrêt cardio-respiratoire doit être défibrillé: geste paramédical pour le DSA ou le DA si poids >10kg (mode manuel uniquement par le médecin et si poids<10kg) [cf cours chariot d’urgence]. Soit CEE programmé: geste médical sous AG.

Examens complémentaires non invasifs en cardiopédiatrie ECG (geste paramédical) Echocardiographie-Doppler transthoracique (inclus fœtus) Echocardiographie de contraste Scanner (coroscanner), IRM Epreuve d’effort Test de marche Holter ECG Holter TA Oxymétrie Tilt test ROC

Examens complémentaires invasifs en cardiopédiatrie Cathétérisme cardiaque: gauche (surveillance point de ponction+++), droit, coronarographie. Exploration électrophysiologique Ablation de TdR par radiofréquence Echocardiographie de stress (dobutamine) Echocardiographie trans-oesophagienne (ETO)

Conclusion: objectifs pour une Puéricultrice Savoir reconnaître une insuffisance cardiaque du nourrisson Savoir que les cardiopathies congénitales décompensées les plus fréquentes sont rarement cyanogènes Connaître par cœur la prise en charge du malaise de Fallot Connaître les principaux examens complémentaires et leurs indications Connaître le DSA