Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Séminaire Dinan Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION La Maladie d'Alzheimer Dr Lotton Dr Thirion Séminaire Dinan Octobre 2007

Drs S.LOTTON & R.THIRION Définition de la démence Altération progressive du fonctionnement mental cognitif (langage, mémoire…) et non cognitif (humeur, comportement…) entraînant une altération des conduites sociales (perte d’autonomie) Suffisamment importante pour gêner les activités de la vie quotidienne Apparue depuis au moins 6 mois

Vieillir n’équivaut pas à perdre la mémoire Drs S.LOTTON & R.THIRION Vieillir n’équivaut pas à perdre la mémoire La démence est un phénomène pathologique Cela peut apparaître à la suite de nombreuses maladies entraînant des lésions du cerveau

Drs S.LOTTON & R.THIRION Maladie neuro-dégénérative qui détruit de façon lente et progressive les cellules cérébrales Appelée ainsi du nom d’Alois Alzheimer neuropathologiste allemand Le diagnostic est neuropathologique

Progression des lésions anatomopathologiques Drs S.LOTTON & R.THIRION Progression des lésions anatomopathologiques Atteinte en premier des zones du cerveau les plus impliquées dans la mémoire (HIPPOCAMPE) puis diffusion aux zones du CORTEX ASSOCIATIF qui contrôlent le langage, les praxies, les gnosies… Puis atteinte du LOBE FRONTAL

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Drs S.LOTTON & R.THIRION Pathogénie Deficit cholinergique précoce et corrélé à l’importance de la dégénérescence fibrillaire troubles cognitifs, surtout mnésiques et attentionnels (mécanismes d’apprentissage et processus d’attention sélective) Diminution progressive, néo-corticale, des autres neurotransmetteurs:noradrénaline, sérotonine, dopamine, glutamate…

Facteurs de risques L’âge Sexe féminin (RX2) Facteurs génétiques Drs S.LOTTON & R.THIRION Facteurs de risques L’âge Sexe féminin (RX2) Facteurs génétiques porteurs de l’allèle E4 de l’apolipoprotéine E Faible niveau d’éducation : théorie de la réserve cognitive

FDR vasculaires (études EVA, SYSTEUR…) Drs S.LOTTON & R.THIRION Statut hormonal Controverse sur l’intérêt des ttt hormonaux de substitution FDR vasculaires (études EVA, SYSTEUR…) HTA, Diabète, hypercholestérolémie (du sujet de 50 ans) Nombreux facteurs controversés Trauma cranien…

Risque génétique (1) Formes familiales moins de 1 à 5% des MA Drs S.LOTTON & R.THIRION Risque génétique (1) Formes familiales moins de 1 à 5% des MA Les formes génétiques sont dues à des mutations dans un gène dont l’expression est dominante. Formes souvent précoces (<65 ans) autosomique dominante Gène précurseur du peptide amyloïde (APP) (ch 21) Gène de la préséniline 1 (ch 14), préséniline 2 (ch 1)

Drs S.LOTTON & R.THIRION Risque génétique (2) Si Aggrégation familiale : plusieurs gènes de susceptibilité? Formes tardives et sporadiques Allèle 4 de l’apo E (Rx4 à 8 si ε4ε4) Si porteur d’un exemplaire de l’allèle ApoE4, risque multiplié par 2 Si porteur de deux exemplaire de l’allèle Apo E4, risque plus important Un allèle avance le début moyen de 5 à 10 ans, deux allèles de 10 à 20 ans

La maladie et son diagnostic Drs S.LOTTON & R.THIRION La maladie et son diagnostic Troubles mnésiques Initialement banalisés, s’aggravant progressivement (erreurs noms familiers, oublis infos récentes) Remarqués le plus souvent par l’entourage et niés par le patient

Modifications des activités de la vie quotidienne Drs S.LOTTON & R.THIRION Modifications des activités de la vie quotidienne Modification de la personnalité, de l’humeur, du caractère avec dépression, désintérêt, irritabilité Syndrome confusionnel avec souvent un facteur déclenchant (voyage, hospitalisation, décès d’un proche)

La maladie et son diagnostic Drs S.LOTTON & R.THIRION La maladie et son diagnostic Phase pré clinique Dépistage des sujets à risque de développer la maladie avant tout signe Domaine de la recherche Diagnostic précoce de la maladie des sujets à risque d’évoluer vers la démence Phase pré démentielle La plainte de mémoire Démence d’Alzheimer Diagnostic précoce de la démence légère modérée sévère Le handicap

Les motifs de consultation Drs S.LOTTON & R.THIRION Les motifs de consultation Troubles mnésiques Initialement banalisés, s’aggravant progressivement (erreurs noms familiers, oublis infos récentes) Remarqués le plus souvent par l’entourage et niés par le patient

Modifications des activités de la vie quotidienne Drs S.LOTTON & R.THIRION Modifications des activités de la vie quotidienne Modification de la personnalité, de l’humeur, du caractère avec dépression, désintérêt, irritabilité Syndrome confusionnel avec souvent un facteur déclenchant (voyage, hospitalisation, décès d’un proche)

Diagnostic positif Entretien Examen général et neurologique Drs S.LOTTON & R.THIRION Diagnostic positif Entretien Avec le patient Avec l’entourage Examen général et neurologique Tests psychométriques Examens paracliniques Bilan biologique (B12, TSH, Syphilis…) Scanner /IRM Scintigraphie

Drs S.LOTTON & R.THIRION L’entretien Indispensable de s’entretenir avec un proche pour recueillir l’anamnèse et évaluer l’autonomie Echelle la plus utilisée : ADL (activities of daily living Lawton et Brody , Gerontologist 1969)

Examen général et neurologique Drs S.LOTTON & R.THIRION Examen général et neurologique Amaigrissement… Peu de syndrome parkinsonien Pas d’anomalies oculomotrices Réflexes archaïques tardifs(grasping…)

Tests psychométriques Drs S.LOTTON & R.THIRION Tests psychométriques « Petit » bilan Souvent suffisant dans les formes classiques du sujets âgés, ou dans les formes diagnostiquées tardivement « Grand » bilan Sujets jeunes, formes atypiques (syndrome frontal, manque du mot important…)

Evolution de la maladie Drs S.LOTTON & R.THIRION Evolution de la maladie Perte des fonctions motrices Déclin cognitif Perte d’autonomie Détérioration Troubles de l’humeur Troubles du comportement Progression de la maladie

Les signes cliniques Troubles cognitifs: .mnésiques .aphasiques Drs S.LOTTON & R.THIRION Les signes cliniques Troubles cognitifs: .mnésiques .aphasiques .apraxiques .agnosiques et visuo-spatiaux .exécutifs et jugement Troubles psycho-comportementaux .dépression, troubles émotionnels, anxiété .troubles psychotiques(hallucinations et délires, troubles de l’identification) .agressivité, agitation .troubles des conduites élémentaires Autres troubles somatiques

Les troubles mnésiques Drs S.LOTTON & R.THIRION Les troubles mnésiques La perte de mémoire est le signe spécifique de la maladie d’Alzheimer L’atteinte porte d’abord sur la mémoire des faits récents Altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement

Anatomie de l’hippocampe Drs S.LOTTON & R.THIRION Anatomie de l’hippocampe

Les autres troubles ... Déficit du langage (aphasie) : Drs S.LOTTON & R.THIRION Les autres troubles ... Déficit du langage (aphasie) : 2ème élément sémiologique Perte du mot, de la syntaxe, de la lecture et de l’écriture Classiquement Aphasie anomique : manque du mot +/- circonlocutions, stéréotypies ou génériques, débit normal, quelques paraphasies sémantiques (épreuve de dénomination d’image ou d’objet, d’évocation catégorielle); compréhension et répétition normales; lecture préservée…

Atteinte de la gestuelle (apraxie) : Drs S.LOTTON & R.THIRION Atteinte de la gestuelle (apraxie) : Difficultés à réaliser des actions complexes puis des actes élémentaires de la vie courante Exceptionnelles au stade apraxie réflexive : reproduire des gestes sans signification, témoigne d’un dysfonctionnement pariétal apraxie visuo-constructive apraxie de l’habillage apraxie idéomotrice apraxie idéatoire

Atteinte des capacités de reconnaissance (agnosie) : Drs S.LOTTON & R.THIRION Atteinte des capacités de reconnaissance (agnosie) : Difficultés dans l’identification de personnes (prosopagnosie), de lieux ou d’objets puis de soi Troubles visuo–spatiaux : De l’orientation, de la reconnaissance des lieux Déficit des fonctions exécutives : Difficultés pour faire des projets, s’organiser dans le temps, avoir une pensée abstraite (calcul, jugement, raisonnement)

Troubles psychologiques et comportementaux Drs S.LOTTON & R.THIRION Troubles psychologiques et comportementaux Perturbations affectives au stade débutant: Anxiété, dépression, apathie Troubles d’allure psychotique souvent plus tardivement: Délires, hallucinations, troubles de l’identification

Troubles du comportement : Drs S.LOTTON & R.THIRION Troubles du comportement : Agitation +/- Agressivité Conduites stéréotypées, déambulation Troubles des conduites élémentaires : Sommeil, alimentation, sexualité

Troubles somatiques Peu ou pas de signe neurologique Drs S.LOTTON & R.THIRION Troubles somatiques Peu ou pas de signe neurologique sauf en fin d’évolution +++ Signes extrapyramidaux modérés et tardifs Myoclonies dans les formes familiales Crises épileptiques tardives Réflexes archaïques au stade terminal Incontinence sphinctérienne nocturne (diurne tardive) aggravée par les iAChE (instabilité vésicale)

Etiologie des démences Drs S.LOTTON & R.THIRION DEGENERATIVES VASCULAIRES HYDROCEPHALIE A PRESSION NORMALE TUMEURS CEREBRALES TOXIQUES INFECTIEUSES A PRIONS INFLAMMATOIRES METABOLIQUES ET NUTRITIONNELLES SEQUELLAIRES

Diagnostics différentiels Drs S.LOTTON & R.THIRION Diagnostics différentiels La dépression La confusion mentale Par définition : un trouble aigu ou subaigu de l’attention qui relève d’une cause curable (toxique, infectieuse…) Le vieillissement physiologique

Autres démences dégénératives Drs S.LOTTON & R.THIRION Autres démences dégénératives Démence à Corps de Lewy Démences fronto-temporales devant présentation frontale… Démence vasculaire Démence mixte Association dégénérative + vasculaire

Démences potentiellement curables Drs S.LOTTON & R.THIRION Démences potentiellement curables Hypothyroidie, encéphalite d’Hashimoto Carence en vitamine B12 Démences infectieuses Syphilis, prions, VIH… Démences neurochirurgicales Hydrocéphalie chronique de l’adulte Petit méningiome…

Diagnostic différentiel MA/Dépression Drs S.LOTTON & R.THIRION Diagnostic différentiel MA/Dépression Bonne réponse Pas ou peu de réponse Andidépresseurs Global Sélectif Anhédonie - ralentissement altérés Conservés (au début) Sommeil - alimentation Non (en principe) Oui Idées de préjudice Non Intégration sociale Amélioration par indiçage Non améliorés par indiçage Troubles mémoire (épisodique) Troubles langage non oui Troubles spatiaux Conscience du trouble Anxio-dépression Maladie d’Alzheimer

Démences dégénératives Drs S.LOTTON & R.THIRION Démences dégénératives Démences corticales (M. Alzheimer, DFT, Démence sémantique, …) Démences sous-corticales (démence de Parkinson, PSP, Chorée de Huntington) Démences cortico-sous-corticales (démence à Corps de Lewy, Dégénérescence Cortico-basale)

Démence vasculaire (1) Critères diagnostiques de démence vasculaire: Drs S.LOTTON & R.THIRION Démence vasculaire (1) Critères diagnostiques de démence vasculaire: DSM-IV(1994) CIM 10(1993) NINDS AIREN( roman 1993) Nécessite une imagerie Cinquième place après MA Mixte DFT DCL

Démence vasculaire (2) Début brutal Aggravation en marche d'escalier Drs S.LOTTON & R.THIRION Démence vasculaire (2) Début brutal Aggravation en marche d'escalier Evolution fluctuante Dépression Plaintes somatiques Labilité émotionnelle Antécédents ou présence HTA Atcd AIT Symptômes neurologiques focaux

Les Démences frontales Définition nosologique: 1 Démences lobaires fronto-temporales Démence fronto temporale Aphasie primaire progressive Démence sémantique 2 Complexes de Pick Démence frontale Démence frontale avec atteinte du moto neurone Paralysie supra nucléaire progressive Dégénérescence cortico basale Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

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Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (1) Drs S.LOTTON & R.THIRION Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (1) Groupes de maladies dégénératives restant localisées à un lobe pendant au moins 2 ans Troubles cognitifs en rapport avec l'atrophie focale Pas de retentissement sur la vie quotidienne en dehors de l'atteinte focale Pas d'atteinte cognitive globale comme dans la MA

Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (2) Drs S.LOTTON & R.THIRION Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (2) Aphasie progressive primaire Trouble du langage Atrophie corticale postérieure Troubles visuo spatiaux, de la lecture avec atteinte occipitale ou occipito pariéto temporale Présenium Trouble de la mémoire sémantique Perte du sens des mots, atteinte bitemporale antérieure Pour mémoire: Apraxie gestuelle progressive Anarthrie progressive...

Démence fronto temporale(1) Clinique Drs S.LOTTON & R.THIRION Démence fronto temporale(1) Clinique Détérioration de la personnalité et de la cognition en rapport avec une atrophie prédominant dans les lobes frontaux et temporaux antérieurs Troisième cause de démence dégénérative Première cause des démences du présénium, Age d'apparition 57,8 ans Prédominance masculine Sujet svt encore en activité Espérance de vie d'environ 3 ans de moins que MA

Démence fronto temporale (2) Drs S.LOTTON & R.THIRION Démence fronto temporale (2) Il existe des critères diagnostiques Lund et Manchester 1994 Neary et al 1998, en résumé: Critères diagnositiques principaux Début insidieux et évolution progressive Déclin dans les conduites sociales et interpersonnelles Troubles de l’autorégulation et du contrôle des conduites personnelles Émoussement émotionnel Perte des capacités d’introspection

Critères diagnostiques complémentaires Drs S.LOTTON & R.THIRION Critères diagnostiques complémentaires Déclin de l’hygiène corporelle Rigidité mentale et difficulté à s’adapter Distractibilité et manque de tenacité Hyperoralité, changement des habitudes alimentaires Persévérations et stéréotypies comportementales Comportement d’utilisation

Démence fronto temporale (3) Drs S.LOTTON & R.THIRION Démence fronto temporale (3) Pas de trouble de la mémoire, ni visuo spatiaux ou constructifs, ni troubles du langage MMSE longtemps conservé et si < 18, examen neuropsycho impossible Fluence verbale réduite très tôt Troubles de la programmation, initiation et élaboration des concepts(Wisconsin) Troubles de l'attention(Stroop) Troubles cognitifs en second par rapport aux troubles du comportement

Démence Parkinsonienne Drs S.LOTTON & R.THIRION Démence Parkinsonienne Présence d ’une maladie de Parkinson évoluant depuis plus de 2 ans Atteinte des fonctions exécutives+++ Atteinte de la mémoire de type sous corticale Mémoire de travail altérée++ Fluence verbale littérale surtout altérée++ Les praxies sauf constructives sont préservées Les gnosies sont préservées Respect des fonctions instrumentales(AAA)

Démence à Corps de Lewy(1) Drs S.LOTTON & R.THIRION Démence à Corps de Lewy(1) Troubles visuo-spatiaux Troubles de fonctions exécutives syndrome sous-cortico-frontal Troubles du rappel libre mais réactivité à l’indiçage Fluctuations Hallucinations

Démence à Corps de Lewy(2) Drs S.LOTTON & R.THIRION Démence à Corps de Lewy(2) Le syndrome extrapyramidal apparaît moins d’un an avant les troubles cognitifs Les chutes sont fréquentes et peuvent être présentent avant le début des troubles Critères de Mac Keith(1996/1999)

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Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN En Conclusion Mode d ’installation des troubles Age du patient Troubles mnésiques au premier plan ? typer ces troubles en corticaux ou sous corticaux Les fonctions exécutives sont-elles d’emblée altérées? Existe t-il des troubles du comportement au premier plan? Existe t-il des signes extra pyramidaux à l’examen clinique ? Existe t-il des signes neurologiques focaux ? Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN