Diagnostic et bilan du cancer bronchique Pr S.Mahi-Taright CHU Lamine Debaghine Bab El Oued Alger

Tout symptôme thoracique ou extra-thoracique chez un fumeur doit faire évoquer la possibilité d'un cancer bronchique et faire pratiquer : un examen clinique complet, une radiographie thoracique de face et de profil et, en cas d'anomalie, une endoscopie bronchique.

Circonstances de découverte Signes thoraciques : Respiratoires extension Médiastin Paroi Signes extra-thoraciques : Généraux Métastases Paranéoplasiques

Signes Fonctionnels respiratoires Toux persistante ou modification de la toux chez un bronchopathe chronique Hémoptysie, quelle que soit son abondance Dyspnée ou majoration de la dyspnée Infections pulmonaires traînantes ou répétées dans le même territoire

Signes témoignant d’une extension Soit vers le médiastin : Trachée : dyspnée inspiratoire, toux, wheezing. Nerf récurrent gauche : dysphonie avec voix bitonale par atteinte du nerf récurrent qui vient « cravater » par en dessous la crosse aortique. Nerf sympathique : Syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptôsis, énophtalmie) par compression homolatérale. Nerf phrénique : hoquet ou dyspnée par paralysie d'une hémicoupole diaphragmatique. Vaisseaux : Syndrome cave supérieur par compression, thrombose ou envahissement de la veine cave supérieure (vertiges, malaises, bourdonnements d'oreille, céphalées, voire obnubilation, bouffissure de la face et des paupières, circulation veineuse collatérale thoracique supérieure, oedème en pèlerine, cyanose du visage et de la partie supérieure du thorax majorée lors de la toux, turgescence jugulaire). OEsophage : dysphagie de type néoplasique, progressive, aux solides puis aux liquides. Péricarde : troubles du rythme, péricardite symptomatique ou non.

Soit vers la paroi : Le maître-symptôme est la douleur par atteinte de la plèvre pariétale ou la paroi osseuse. Un cas particulier est représenté par le syndrome de Pancoast-Tobias. Le syndrome de Pancoat-Tobias associe dans sa forme typique (Pancoast 1924, Tobias 1932) : Une tumeur de l'apex, exceptionnellement bénigne (indispensable) Des signes radiculaires (atteinte du plexus brachial inférieur) : début par une douleur postérieure de l'épaule, puis radiculaires C8 - D1 : des atteintes sensisitives puis motrices avec hypotrophie des loges musculaires (thénar et hypothénar) se voient tardivement. Des signes sympathiques : le syndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, myosis, énophtalmie) Des signes osseux : une lyse costale de l'arc postérieur des 1ère, 2ème et parfois 3ème côte, d'abord au niveau de l'articulation costo-vertébrale puis s'étendant à toute la côte et la vertèbre.

Signes extra respiratoires Altération de l'état général (AEG avec amaigrissement, asthénie, anorexie) Tous les signes fonctionnels en rapport avec les métastases : Ganglionnaires : adénopathies sus-claviculaires Cérébrales : signes neurologiques Osseuses : douleurs, fractures Hépatiques : ictère, douleur Cutanés : nodules sous-cutanés.

Suspicion syndromes paranéoplasiques Endocriniens Hypercalcémie Hyponeurien Syndrome de cushing Gynécomastie Galactorrhée hypoglycémie Neurologiques Myasthénie Neuropathie syndrome cérébelleux Musculosquelettiques Hippocratisme digital Ostéoarthropathie Dermatomyosite Poly myosite myopathie Cutanés Hématologiques vasculaires

Examen clinique Le plus souvent normal. L'interrogatoire évalue l'intoxication tabagique, les antécédents pulmonaires, l'état général (index de Karnofsky, Performance Status et perte de poids) L'examen physique recherche tous les signes: témoignant d'une atteinte loco-régionale ou métastatique (examen neurologique, adénopathies surtout sus-claviculaires, douleurs osseuses,…)

Dés suspicion du diagnostic le diagnostic est toujours histologique et la démarche diagnostique doit répondre à deux questions :  1/ est-ce un cancer ?    2/ le patient est-il opérable ?

Dés suspicion Des radiographies de thorax face-profil (RT). Un scanner thoracique Une endoscopie bronchique.

Radiographie du thorax une opacité hilaire ou juxtahilaire  une opacité systématisée, liée à des atélectasies par trouble de ventilation une opacité arrondie périphérique, dense, homogène souvent à contours irréguliers, spiculés une image excavée, par nécrose intratumorale  divers : épanchements pleuraux, opacité alvéolaire, ascension de coupole, lyse costale (analyse complète du cliché thoracique), déplacement ou élargissement du médiastin.

TDM thorax Examen clé, il permet : de préciser la taille et la localisation de la tumeur ainsi que ses rapports avec les structures voisines, de rechercher des adénopathies médiastinales de rechercher une autre localisation pulmonaire, hépatique ou surrénalienne. L'IRM thoracique n'est pas réalisée sauf dans des cas très particuliers : évaluation des rapports tumeur-aorte/coeur, tumeurs de l'Apex, suspicion d'atteintes vertébrales de contact.

Fibroscopie bronchique troisième examen clé. Elle est fréquemment normale (50 %). C'est dans les formes proximales qu'elle donne les meilleurs résultats. On peut voir : des bourgeons endobronchiques, irréguliers, fragiles, saignant au contact ; une sténose irrégulière ; une compression extrinsèque ; un élargissement d'un éperon ; une infiltration de la muqueuse.

Prélèvements par fibroscopie En pratique, toutes les lésions doivent être biopsiées, ainsi que l'éperon d'amont, en règle lobaire voire trachéal (carène). Des brossages dirigés, des biopsies distales, voire transbronchiques sont discutés selon les cas : absence de lésion visible ou sténose circonférentielle, recherche de lymphangite carcinomateuse. Dans tous les cas, les aspirations bronchiques seront analysées en cytologie. Dans les opacités périphériques, le rendement est moins bon mais des brossages ou biopsies distales dirigées sous amplificateur de brillance donnent des résultats positifs dans deux tiers des cas.

Autres prélèvements Ganglions périphériques Plèvre Tout autre localisation

Au terme du bilan, deux situations sont possibles Soit le diagnostic histologique est obtenu et on poursuit le bilan fonctionnel et d'extension pour répondre à la deuxième question : le patient est-il opérable ? Soit le diagnostic n'est pas fait :

Soit le diagnostic n'est pas fait Refaire fibroscopie Possibilité ponction pulmonaire transthoracique sous scanner Autre prélèvement  

Diagnostic de certitude Anatomie-pathologique

Certitude Anatomo- pathologique Carcinome non à petites cellules Épidermoides Adénocarcinomes Grandes cellules Carcinomes à petites cellules

bilan D’extension loco-régional Opérabilité Performans status fonctionnel

Bilan d’extension Loco-régional Extension à distance: métastases

Bilan d’extension Locorégional Clinique : recherche une atteinte médiastinale, des adénopathies, des douleurs osseuses. Radiographie pulmonaire et TDM thoracique apprécient l'extension locorégionale. Fibroscopie bronchique : extension locale (éperons ++). Fibroscopie oesophagienne que si dysphagie ou tumeur trachéale infiltrative. Examen ORL au moindre doute. ECG et échographie cardiaque si suspicion péricardite. Ponction pleurale et Biopsie pleurale en cas de pleurésie.

Bilan d’extension Extension à distance : les métastases Clinique : douleurs osseuses, signes neurologiques, ictère. Scanner abdominal : peut être remplacé par l'échographie abdominale et des coupes surrénaliennes lors du TDM thoracique à la recherche de métastases hépatiques et surrénaliennes. Scanner cérébral  Scintigraphie osseuse : seulement si signes (douleur, hypercalcémie).

Bilan d’extension tumeur Extension tumorale :T Extension ganglionnaire:N Extension à distance:M

Bilan d’extension Extension tumorale T1:<3cm,fibro pas d’atteinte d’une bronche principale T2: >3 cm Bronche principale, à +2cm caréne Plévre vicsérale T3 quelle que soit la taille mais atteinte paroi, plévreméd, diaphragme,- 2 cm caréne,atelectasie d’1 poumon T4quelle que soit taille+atteinte méd,coeur,trachée,caréne,oesophage,vertebre ,EPL, nodules satellites

Bilan d’extension extension ganglionnaire N0:absence d’envahissement ganglionnaire N1:ganglions péri bronchiques et/ou hilaires homolaréraux et atteinte des ganglions intra pulmonaires par extension directe de la tumeur primitive N2:ganglions médiastinaux et/ou sous-carinaires N3: ganglions controlatéraux ,scaléniques et/ou sus claviculaires homo ou controlatéraux

Bilan d’extension extension à distance Recherche de métastases: Mx:la présence de métastases à distance ne peut être évaluée M0: absence de métastases à distances M1: présence de métastases

Bilan d’extension Extension tumorale T1:<3cm,fibro pas d’atteinte d’une bronche principale T2: >3 cm Bronche principale, à +2cm caréne Plévre vicsérale T3 quelle que soit la taille mais atteinte paroi, plévreméd, diaphragme,- 2 cm caréne,atelectasie d’1 poumon T4quelle que soit taille+atteinte méd,coeur,trachée,caréne,oesophage,vertebre ,EPL, nodules satellites Extension ganglionnaire N0:absence d’envahissement ganglionnaire N1:ganglions péri bronchiques et/ou hilaires homolaréraux et atteinte des ganglions intra pulmonaires par extension directe de la tumeur primitive N2:ganglions médiastinaux et/ou sous-carinaires N3: ganglions controlatéraux ,scaléniques et/ou sus claviculaires homo ou controlatéraux Extension à distance Mx:la présence de métastases à distance ne peut être évaluée M0: absence de métastases à distances M1: présence de métastases

Classification CBNPC Stade IA T1 N0 M0 Stade IB T2 N0 M0 Stade IIA Stade IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stade IIIA T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Stade IIIB Tout T N3 M0 T4 tout N M0 Stade IV Tout T tout N M1

Bilan d’opérabilité

Performans status et indice de Karnofsky Définition IK PS Asymptomatique- activité normale 100 Symptomatique – ambulatoire 80- 90 1 Symptomatique, alité moins de 50% de la journée 60- 70 2 Symptomatique, alité plus de 50% de journée, assistance considérable 40- 50 3 Grabataire, sévèrement impotent 20- 30 4

fonctionnel Respiratoire Cardiaque

Evolution /Pronostic Stades Survie à 5 ans % I 60 à 70 II 30 à 40 III 10 à15