Le Code de déontologie Professeur J.C. Baste Université de Bordeaux II CHU de Bordeaux Membre du Conseil régional d’Aquitaine de l’Ordre des médecins

La déontologie La déontologie médicale peut se définir comme l'ensemble des devoirs et des obligations que les médecins devront respecter dans l'exercice de leur art et dont le non-respect pourra être éventuellement sanctionné La déontologie médicale concerne donc le médecin qui exerce une profession, ce qui suppose une certaine autonomie de pratique mais également de régulation, à laquelle les lois françaises donnent depuis près de deux siècles un monopole dans le domaine de la santé.

La déontologie: historique Sans porter ce titre, la déontologie s'est forgée à travers des usages répétés depuis la naissance des activités humaines et médicales. D'abord présente en embryon dans des serments, et dispersée dans des textes Code d’Hammourabi Serment d’Hippocrate Prière de Maimonide la déontologie ne sera véritablement rassemblée et enserrée dans un seul document qu'au moment de la constitution de la profession libérale médicale en Ordre

Le Code d’Hammourabi 1792-1750 BC « Si un médecin, traitant un homme libre pour une grave affection au moyen du bistouri, provoque la mort de cet homme, ou bien si, en ouvrant le nakaptu au moyen du bistouri, il lui fait perdre son œil, on coupera la main du médecin… »  

La déontologie: historique 1825: Apparition du mot Déontologie en langue française lors de la traduction ouvrage du philosophe utilitariste anglais Jeremy Bentham intitulée "l'Essai sur la nomenclature et la classification des principales branches d'Art et Science". Il écrit : "L'Ethique a reçu le nom plus expressif de Déontologie".

La déontologie:historique 1845: Docteur Simon Max  »  Déontologie médicale ou des devoirs et droit des médecins de la civilisation » lors du premier congrès médical avec naissance d’un Corps médical français un projet d'ordre fut voté par la Chambre des pairs quelques mois avant la révolution de 1848. Cet ordre devait être une chambre de discipline, mais les événements de février empêchèrent l'aboutissement de la proposition.

Le Code de déontologie: historique En 1900, au Congrès international de médecine professionnelle et de déontologie, à Paris, les médecins émettent le désir de veiller à la dignité et à la moralité professionnelles et de nommer une commission chargée d'élaborer un Code de déontologie. En 1923, une proposition de loi créant un ordre des médecins fut déposée à la Chambre. Enfin, en 1929, la commission de l'Académie de médecine adopte un Code de déontologie, annexé dans la thèse de R. CORDIER, L'Ordre des médecins, Dijon, 1930. Ce code n'est pas divisé en articles, mais en quatre parties: « Les principes », « Les devoirs envers les malades », « Les devoirs envers les confrères» et « Les honoraires »,

Le Code de déontologie: historique La loi du 7 octobre 1940 instituant un ordre des médecins dispose dans son article 4 : « Le Conseil supérieur de l'ordre maintient la discipline intérieure et générale de l'ordre [ ... ] il a la garde de son honneur, de sa moralité, de ses intérêts. Il fait tous règlements d'ordre intérieur nécessaires pour atteindre ces buts. » Mais n’évoque pas la déontologie

Le Code de déontologie A la fin de la deuxième guerre mondiale, les différentes professions libérales ont donc rédigé les pratiques et les préceptes de bonne conduite, essentiellement connus jusqu'alors par le mode oral. Cette démarche leur a garanti une plus grande clarté, unité, exhaustivité, popularité, accessibilité, permanence, généralité, rationalité, et, surtout, une meilleure transmission des usages et des traditions applicables par les professionnels à leurs successeurs.

Le Code de déontologie: texte réglementaire préparé par l’Ordre Ordre des médecins: Ordonnance du 26 septembre 1945, Le code de déontologie 27 juin 1947 : règlement d’administration publique: 1er version du Code 79 articles Décret du 28 novembre 1955: 2è version Décret du 28 juin 1979: 3è version Décret du 6 septembre 1995: 4è version de 113 articles Abrogé et intégré sans aucune modification dans le Code la santé publique par décret du 29 juillet 2004 l’article R 4127-1-114

Le Code de déontologie La mise sous forme écrite de la déontologie, qui ne peut s'assimiler à de la codification, ne fait que compiler les devoirs que doit observer le médecin dans l'exercice de son art, allant du secret professionnel aux certificats de complaisance en passant par la confraternité Elle sert de médecins de guide aux médecins dans leur pratique quotidienne, au service des patients et de référence aux instances juridictionnelles de l'Ordre

Rôle de la déontologie Apparue pour pallier l’inégalité entre le tiers, le profane et l’homme de l’art le savant Elle est la justification de la confiance Elle traduit la juridicisation de l’honneur, du tact…. Et depuis 1997, la violation du Code de déontologie peut être invoquée par l’une des parties à l’appui d’une action en réparation en dommages et intérêts contre un médecin :CASS 1er civ 18 mars 1997 article 79

Code de déontologie ce code demeurait un document particulier très différent des codes traditionnels (Code de commerce, Code civil. ..) Un code, au sens moderne du terme, constitue plus qu'un simple recueil ou une compilation de textes; il les regroupe et les organise La déontologie peut exister cependant sans code mais la codification fait entrer la déontologie dans le domaine du droit Elle lui donne une publicité et la fait sortir d’une confidentialité .

Un Code «  Ordonnancement systématique de règles auxquelles l’estampille du gouvernement donne une légitimité et une force particulière .. » « cette codification devant permettre la satisfaction de l’intérêt général et le respect de l’accessibilité et de l ’intelligibilité de la loi «   Cons Const n°99-421 du 6 décembre 1999

Quelques commentaires Perte de la spécificité professionnelle La déontologie est engloutie dans les règlements étatiques « puisque ces mystères me dépassent feignons d’en être l’organisateur … » J.Cocteau Réaffirmation du lien entre le médecin et la santé publique

Quelques commentaires Mais ne s’agit-il pas d’une transformation d’initiés en simple professionnel pour développer la protection des usagers? et d’ un glissement vers une relation client-professionnel? La Santé serait-elle assimilée à une marchandise? La profession médicale devrait -elle obéir aux lois du commerce et de la concurrence? Mais la codification de la déontologie médicale n’a-t-elle pas profité au Droit de la santé en « moralisant des rapports jusqu’ alors très techniques ou cliniques » G. Memeteau « Les affects s’insinuent dans le droit » G. Koubi

Le Code de déontologie actuel 112 articles Article R 4127 Code de santé publique

Le Code de déontologie actuel Titre I: devoirs généraux des médecins 2-32 Titre II: devoirs envers les confrères:33-55 Titre III: Rapports des médecins entre eux et avec les autres professions de santé 56-68 Titre IV: De L’exercice de la profession 1-Règles communes à tous les modes d’exercice 2- en clientèle privé 3-Exercice salarié de la médecine 4-Exercice de la médecine de contrôle

Les principes fondamentaux Principes hippocratiques: probité et dévouement du médecin préservation de la vie, ne pas nuire, respecter les personnes malades, leurs intérêts, leur vie privée et le secret médical, être juste. Au XIIe siècle, le médecin de Cordoue, Maïmonide, reprend ces principes dans une "prière", où il ajoute la compétence et l'amour de la science, en en reconnaissant les limites et en exprimant le souci de la faire progresser. Depuis Montaigne, l'individu s'est émancipé et il prime aujourd'hui la collectivité, le médecin a pour mission de soigner une personne avant d'avoir à défendre la santé publique.

Le Code actuel: l’évolution Par rapport au précédent, le présent code accentue l'affirmation des droits des malades, la nécessité de les informer et de les protéger. Il prend en compte l'élargissement du rôle du médecin, au delà des soins traditionnels qui faisaient parler de "ministère" dans le code de 1947, pour promouvoir la santé publique ; il reconnaît sa fonction de conseil, il insiste sur sa compétence et son entretien dans un contexte d'exercice moins libéral ou plus réglementé

Le Code actuel: l’évolution les objectifs Intégrer les apports de la jurisprudence et références aux législations nouvelles intervenus depuis 1979 faire sa place au progrès scientifique et technique, notamment au développement de l'informatique tenir compte de l'évolution des pratiques professionnelles dans des domaines tels que la médecine de groupe, la médecine d'urgence, l'exercice salarié faire écho aux grands débats contemporains de la bioéthique : transplantations d'organes, essais thérapeutiques, euthanasie, assistance médicale à la procréation, tests et manipulations génétiques

les principes fondamentaux La primauté de la personne Le respect de la vie Respect de la personne et de sa dignité Article 2 « Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité Le respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer après la mort. …. »

Les principes fondamentaux le secret médical affirmé dès Hippocrate, inscrit dans le code pénal (1810) et devenu le secret professionnel dans le code pénal entré en vigueur en 1994. indispensable à l'exercice médical qui impose une confiance réciproque entre les deux participants du "colloque singulier" (expression de Georges Duhamel, 1935 ) ou de la "rencontre singulière" (expression de Paul Ricoeur, 1996 ) : cette confiance est nécessaire à la confidence, C'est un secret partagé d'abord, naturellement, entre patient et médecin, puis éventuellement, selon les nécessités, avec d'autres soignants concourant au diagnostic ou au traitement

Les principes fondamentaux le secret médical Article R4127-4: le secret médical « Le secret professionnel institué dans l'intérêt des patients s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris. »

Les principes fondamentaux la liberté Cette liberté concerne d'abord le patient. Il est libre de choisir son médecin, sous réserve de sa compétence, . Il est libre d'accepter ou de refuser ce que lui propose le praticien, ce qui fonde le "consentement éclairé". Son consentement n'autorise pas pour autant le praticien à se livrer à des actes illégitimes.

Les principes fondamentaux la liberté L'exercice de cette liberté nécessite une information "loyale, claire et appropriée". Elle est inscrite parmi les devoirs du médecin et précisée par la loi dans des cas particuliers comme la recherche biomédicale, l'interruption volontaire de grossesse, l'assistance médicale à la procréation ou la tenue de registres épidémiologiques...

les principes fondamentaux: la liberté Hors situation d'urgence où l'obligation de porter secours prime, le patient doit donner son consentement pour tout ce qui le concerne : examens, consultations, hospitalisations, soins de toute nature, comme pour ce qui concerne son dossier médical (constitution, transmission, etc.). Ce consentement ne disparaît pas en fin de vie, même s'il est difficile de recueillir alors l'avis du malade ou de tenir compte d'avis antérieurement exprimés, à un médecin ou transmis par des proches.

les principes fondamentaux: la liberté La liberté du médecin équilibre celle du patient. Il a l'obligation de porter secours à une personne en péril qui l'appelle ou lui est signalée. Il dispose d'une liberté de prescription tenant compte des données de la science ainsi que des ressources disponibles pour la santé publique. Enfin, il peut faire valoir une clause de conscience pour refuser des soins qui lui sont demandés à trois conditions : en dehors d'une situation d'urgence, en en informant le patient et en favorisant la continuité des soins par relais avec un autre médecin choisi par le patient

les principes fondamentaux: la liberté Cette double liberté fonde le contrat de soins habituels, contrat tacite ou implicite plus souvent qu'écrit ou explicite, mais qui n'en a pas moins une valeur reconnue.

Les principes fondamentaux Qualité et indépendance Probité ,moralité et dévouement Article R4127-3  Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine. » Il est personnellement responsable de ses actes avec, en corollaire, la nécessité de préserver son indépendance professionnelle. Article R4127-5 « Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. »

Les principes fondamentaux Qualité et indépendance Cette indépendance est la clef-de-voûte de l'exercice médical, dirigé vers les intérêts des patients, qui ne sauraient dépendre d'influences personnelles ou matérielles ou de liens vis-à-vis d'employeurs, d'organismes payeurs, de partenaires industriels ou même humanitaires, etc. Cette responsabilité s'étend aux personnes et collaborateurs travaillant sous son autorité. Elle se partage partiellement lors de travail en équipe ou en réseau

Les principes fondamentaux Qualité et compétence Il doit exercer sans discrimination vis-à-vis de quiconque, visant même à rétablir une certaine équité quand sont concernées des personnes en difficulté, mineures, privées de liberté, victimes de sévices à domicile ou de conflits sociaux ou guerriers.

Règles d’exercice Enfin ces principes, pour être appliqués, appellent un certain nombre de règles, précisées pour un exercice individuel ou des échanges de toutes sortes avec d'autres médecins ou d'autres professionnels de santé. La solidarité entre médecins, déjà énoncée dans le serment d'Hippocrate, est normale au sein d'une collectivité : c'est la confraternité.

Principaux articles invoquées par les juridictions disciplinaires Article R4127-3 : Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine Article R4127-4 Le secret professionnel institué dans l'intérêt des patients s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris.

Principaux articles invoquées par les juridictions disciplinaires Article R4127-19 La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Sont interdits tous procédés directs ou indirects Article R4127-28 La délivrance d'un rapport tendancieux ou d'un certificat de complaisance est interdite

Principaux articles invoquées par les juridictions disciplinaires Article R4127-31 Tout médecin doit s'abstenir, même en dehors de l'exercice de sa profession, de tout acte de nature à déconsidérer celle-ci. Article R4127-32 Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents.

Principaux articles invoquées par les juridictions disciplinaires Article R4127-33 Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. Article R4127-39 Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite

Principaux articles invoquées par les juridictions disciplinaires Article R4127-40 Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié.

Principaux articles invoquées par les juridictions disciplinaires Article R4127-47... Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins

Principaux articles invoquées par les juridictions disciplinaires Article R4127-51 Le médecin ne doit pas s'immiscer sans raison professionnelle dans les affaires de famille ni dans la vie privée de ses patients. Article R4127-56 Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. Un médecin qui a un différend avec un confrère doit rechercher une conciliation, au besoin par l'intermédiaire du conseil départemental de l'ordre.