NOUVELLES RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DE L’ACR Dr Bertrand BOULANGER Praticien Hospitalier SAMU 56 Lorient le 22 mars 2007

INTRODUCTION La mort subite (MS) représente 700 000 décès par an en Europe. Lors de la première analyse ECG, 40% des patients en arrêt cardio-respiratoire (ACR) sont en fibrillation ventriculaire (FV). La survie dépend principalement de la réalisation précoce de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et de la défibrillation (CEE) Les ACR traumatiques, toxiques, par noyade ou chez l’enfant sont d’origine asphyxique. Les manœuvres ventilatoires réalisées initialement en conditionnent la survie.

ACR NOUVEAUTES PRINCIPALES NOUVEAUTES CHEZ L’ADULTE 1. Intérêt du massage cardiaque externe (MCE) immédiat associé ou non au bouche-à-bouche ; 2. La fréquence du MCE est toujours de 100 compressions/min ; 3. Les deux insufflations réalisées avant de débuter le MCE ne sont plus recommandées ; 4. Améliorer la durée et diminuer les interruptions du MCE en augmentant de 15 à 30 les compressions avant de réaliser 2 insufflations : Réanimation cardiopulmonaire (RCP) à 30/2 ; 5. Lors d’ACR prolongés, une période de 1min30 à 3 min de MCE préalable au CEE améliore la survie ;

ACR NOUVEAUTES 6. Un seul choc est délivré, même si le rythme n’est pas rétabli. Les salves de 3 chocs consécutifs ne sont plus recommandées ; 7. Après le CEE, la RCP est poursuivie pendant 2 minutes avant l’analyse rythmique suivante ; 8. Bien que le bénéfice de l’adrénaline ne soit pas prouvé, les doses de 1 mg sont toujours recommandées ; 9. Intérêt de l’hypothermie modérée maintenue chez l’adulte inconscient dans les suites d’une fibrillation récupérée avec une activité circulatoire en dehors de l’hôpital.

ACR NOUVEAUTES Chez l’enfant : La RCP à un secouriste seul comportera un rapport compression/ventilation de 30/2, la RCP à 2 secouristes un rapport de 15/2.

LA CHAINE DE SURVIE PRECOCE Le délai d’arrivée des secours est de 8 min en moyenne. La RCP immédiate triple la survie des MS en FV. En l’absence de RCP, la survie diminue de 10% chaque minute. La RCP immédiate suivie par la DEF dans les 3-5 min entraîne entre 49 et 75% de survie. Le massage cardiaque externe (MCE) est particulièrement important si la défibrillation ne peut être réalisée dans les 4-5 minutes suivant la perte de connaissance. Dans les minutes qui suivent une défibrillation efficace, le rythme cardiaque peut être lent et inefficace, nécessitant la poursuite du MCE tant qu’une activité cardiaque efficace n’est pas récupérée.

RCP VENTILATION L’objectif des insufflations réalisées pendant la RCP est de maintenir un niveau minimum d’oxygène. Un petit volume et une petite fréquence suffisent du fait de la baisse de la circulation pulmonaire. Les grands volumes et une grande fréquence d’insufflation sont inutiles voire dangereux car en augmentant la pression intra-thoracique, ils limitent le retour veineux dans les cavités cardiaques, et sont alors responsables d’une baisse de l’éjection au moment de la compression. Le volume recommandé est de 6-7 mL/kg (500-600 mL). L’insufflation est effectuée lentement et de façon continue, jusqu’à ce que la poitrine commence à se gonfler (1 seconde environ).

RCP MCE Les compressions sternales augmentent la pression intra-thoracique et compriment directement le cœur. Elles créent ainsi un débit circulatoire. La pression artérielle systolique théorique escomptée est de lors de 60-80 mmHg, avec une pression diastolique basse. Aussi est-il rare de dépasser une pression moyenne carotidienne de 40 mmHg. Le faible débit généré irrigue le cerveau et le myocarde et augmente l’efficacité du choc électrique externe (CEE). A chaque étape où le MCE doit être entrepris, le sauveteur doit placer ses mains sans délai au centre de la poitrine. La fréquence des compressions est de 100/min. L’amplitude de compression doit être de 4-5 cm. La relaxation thoracique doit être totale, sans compression résiduelle. Le temps de compression doit être égal au temps de relaxation.

Ventilation anormale ou absente Ne répond pas Appel à l’aide LVA Ventilation anormale ou absente Aller chercher le DSA Appeler les secours CPR 30 : 2 Jusqu’à ce que le DSA soit posé Poser le DSA Choc conseillé Choc Non conseillé 1 CEE 150-360 J biphasique or 360 J monophasique Immédiatement RCP 30 : 2 Pdt 2 minutes Immédiatement RCP 30 : 2 pdt 2 minutes Poursuivre jusqu’à la reprise d’une ventilation spontanée

corriger les causes réversibles* vérifier la position des électrodes Pas de réponse LVA Recherche du pouls RCP 30 : 2 Scope Analyse du rythme FV/TV sans pouls DEM/Asystole Pdt la RCP : corriger les causes réversibles* vérifier la position des électrodes pose VVP/LVA/oxygénation MCE ininterrompue si le pt est intubé Injecter adrénaline ttes les 3à 5 min Envisager amiodarone, atropine, magnésium 1 CEE 150-360 J biphasique 360 J monophasique Reprise immédiate de la RCP 30 : 2 pdt 2 min Reprise immédiate de la RCP 30 : 2 pdt 2 min

DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE

DSA MONO OU BIPHASIQUE ? Les ondes les plus simples sont monophasiques, le courant électrique circulant dans un seul sens à travers le thorax, de l’électrode positive vers l’électrode négative Dans les ondes biphasiques, qui présentent une partie positive suivie d'une partie négative, ce qui signifie que le courant circule successivement dans les 2 sens, d'une électrode à l'autre.

DSA MONO OU BIPHASIQUE ? L’onde monophasique amortie est la plus communément utilisée pour la défibrillation externe. Elle a été développée dans les années 60 (3,4). Cette onde délivre une différence de potentiel importante (4000-6000 V) et un pic élevé de courant pendant une courte période de temps. Elle répond à une impédance élevée en allongeant passivement sa durée jusqu’à la libération totale de l’énergie.

DSA MONO OU BIPHASIQUE ? L’onde monophasique tronquée a été développée en réponse aux besoins des défibrillateurs implantables. Elle est également utilisée avec succès dans le cadre de la défibrillation externe. la forme d’onde change en réponse à l’impédance trans-thoracique et la durée du choc augmente avec l’impédance pour permettre un temps complémentaire d’administration de l’énergie avant que le choc ne soit tronqué.

DSA MONO OU BIPHASIQUE ? L’onde biphasique tronquée également appelée onde exponentielle a été développée pour les défibrillateurs implantables. Cette technique est capable de défibriller avec succès en libérant une énergie plus faible

DSA MONO OU BIPHASIQUE ? On oppose actuellement les chocs dits de « basse énergie » (90 à 150 Joules) aux chocs dits de « haute énergie » (200 à 360 J). Pour des FV et certaines TV, le choc biphasique de basse énergie est aussi efficace, et moins délétère, que le choc monophasique de haute énergie. Mais l’onde biphasique de basse énergie reste relativement jeune et n’a toujours pas montré son bénéfice sur la survie sans séquelle neurologique dans l’arrêt cardiaque extra-hospitalier alors que certaines limites parfois surprenantes ont déjà été mises en évidence. Les recommandations actuelles (AHA) et autorisent l’utilisation d’un choc biphasique de basse énergie en précisant que la forme d’onde et le niveau d’énergie optimaux n’ont pas encore été déterminés.

CRITERES DE CHOIX D’UN DSA Compatible avec dernières recommandations 2005. Prix des consommables (Electrodes et batteries) Mode pédiatrique. Biphasique avec onde tronquée.

MODELE LAERDAL Technologie Quick Schock™ Les nouvelles recommandations de l'American Heart Association (A.H.A.) et de l'European Resuscitation Council (E.R.C.) insistent sur la nécessité de réduire les intervalles sans réanimation cardio-pulmonaire (RCP). Idéallement le choc devrait être délivré en moins de 10 secondes(1). Le HeartStart FR2 délivre un choc immédiatement après l'analyse du rythme cardiaque soit 9 secondes maximum après l'arrêt de la R.C.P. L'efficacité du choc est donc maximale.

Smart CPR™ Jusqu'à récemment on pensait qu'il fallait délivrer un choc en cas d'arrêt cardiaque le plus rapidement possible avant toute autre action... Des études récentes ont montré que si le délai d'intervention des premiers intervenants était de plus de 4 à 5 minutes après l'arrêt cardiaque il fallait faire une RCP avant de choquer (2,3), les témoins d'un arrêt cardiaque ne pratiquant que rarement une RCPPour ces patients, le taux de survie est meilleur si les premiers intervenants pratiquent 2 à 3 minutes de RCP avant de déliver un choc. La difficulté pour ces intervenants est de connaître toutes ces données avant de prendre une décision: choc en premier ou RCP en premier? Le HeartStart FR2 intègre une fonction Smart CPR™: l'algorythme prend en compte la morphologie du rythme, la qualité de la RCP pratiquée et le délai d'intervention pour décider automatiquement du meilleur moment pour délivrer le choc. L'utilisateur a le choix de paramétrer cette fonction en "AUTO" (le défibrillateur choisit automatiquement la meilleure solution) "CHOC EN PREMIER": dans le cas où les délais d'intervention sont connus et inférieurs à 4-5 minutes, "RCP EN PREMIER" dans le cas où les délais d'intervention sont normalement supérieurs à 5 minutes.