Examens des données probantes pour… les Directives canadiennes de prévention clinique concernant les immigrants et les réfugiés récemment arrivés à lintention des praticiens en soins primaires Kevin Pottie, MD, M.CI.Sc. Centre de santé mondiale, Institut de recherche sur la santé des populations, Université dOttawa Site Web :

Répercussions sur le plan de la politique Surveillance des maladies : Statistique Canada procède régulièrement à la subdivision des données de morbidité et de mortalité des immigrants et des réfugiés. Il faut définir et étudier « la santé de létablissement »; Il faut lier entre eux lEMI, létablissement avec les praticiens des soins primaires et le modèle communautaire de courtage en matière de santé de létablissement; Il faut étudier la littératie de la santé et la compétence linguistique comme paramètres de prévisions en matière de santé de létablissement.

( Collaboration canadienne pour la santé des immigrants et des réfugiés (CCSIR) ( 43 participants Delphi 23 équipes responsables du chapitre interdisciplinaire 10 membres siégeant au Comité directeur : Kevin Pottie (coprésident), Peter Tugwell (coprésident), John Feightner, Vivian Welch, Chris Greenaway, Laurence Kirmayer, Helena Swinkels, Meb Rashid, Lavanya Narasiah, Noni MacDonald 7 partenaires de collaboration : Agence de la santé publique du Canada, Citoyenneté et Immigration Canada, Organisation internationale pour les migrations, Edmonton Multicultural Health Broker, Programme de Calgary pour les réfugiés, Champlain LIHN, Instituts de recherche en santé Canada. 7 partenaires de collaboration : Agence de la santé publique du Canada, Citoyenneté et Immigration Canada, Organisation internationale pour les migrations, Edmonton Multicultural Health Broker, Programme de Calgary pour les réfugiés, Champlain LIHN, Instituts de recherche en santé Canada.

Méthodes daction clinique reposant sur des données probantes Synthèse de lefficacité : « ce qui fonctionne »; mise en œuvre, « comment cela fonctionne »; rendement des ressources, « quel est le rapport coût/bénéfice »? efficacité expérientielle, opinion de la clientèle; diversité probable de lefficacité.

Établissement et santé Examen médical de lImmigration et information des systèmes de santé à CIC Services détablissement canadiens Soins durgence canadiens-Secours durgence Soins primaires et préventifs Intervenants non professionnels pour la promotion de la santé des communautés

Aperçu du projet de la CCSIR Objectif du projet Sélection Delphi Examens des données probantes Approche GRADE aux recommandations Recommandations Diffusion

Objectif du projet Élaborer les lignes directrices de la prévention clinique à partir de données probantes, au bénéfice des immigrants et des réfugiés récemment arrivés au Canada – en mettant laccent sur les cinq premières années – à lintention des praticiens en soins primaires.

Contexte canadien > 70 % des immigrants au Canada sont originaires de pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure (Recensement canadien de 2006). Enjeux : – Hausse de la mortalité causée par des maladies évitables et traitables ( DesMeules 2005); – Taux inférieur de recours aux soins de santé et aux services de prévention.

Statut des nouveaux immigrants en matière de santé Répercussions positives sur la santé des immigrants (en raison de la présélection) Réduction de toutes les causes de mortalité (ratio standardisé de mortalité=0,34-0,40) TOUTEFOIS Singh Can J. Santé publique. 2004:95:14-21/ DesMeules Can J. Santé publique. 2004:95:22-26/ DesMeules J. Santé des immigrants. 2005:7:

Ratios standardisés de mortalité chez les immigrants en comparaison aux Canadiens ImmigrantsImmigrantesRéfugiésRéfugiées SMR95% CISMR95% CISMR95% CISMR95% CI Toutes les causes 0,340,33-0,350,40,39-0,410,480,45-0,510,580,54-0,63 Maladies infectieuses 0,80,66-0,940,910,69-1,130,720,54-0,911,971,2-2,7 SIDA 1,00,77-1,243,662, ,620,41-0,84 Hépatite 1,781,05-2,513,811,87-5,67 Tous les cancers 0,380,36-0,410,40,38-0,430,590,53-0,660,620,54-0,7 Maladie nasopharyngienne 2,91,51-4,24 Cancer du foie 2,181,69-2,681,771,18-2,374,893,29-6,49 DesMeules J. Imm Health,. 2005:7:

Sondage national 2007 auprès des médecins 83 % des médecins de famille ont pour patients de récents immigrants au Canada; 6,4 % des médecins de famille déclarent 10 % de leurs patients comme étant immigrants. – 41 % sont âgés de moins de 45 ans; – 53,2 % parlent deux langues ou plus; – 79,9 % ont leur cabinet médical situé dans les centres urbains, banlieues ou quartiers.

Perspective du médecin 1. Les praticiens composent avec des priorité différentes en matière de prévention (dentaire, hépatite B, troubles de stress post-traumatique). 2. Ils font face à de nouveaux défis en matière de gestion clinique (p. ex. parasites intestinaux, conseil préalable aux analyses du VIH). 3. Ils rencontrent des difficultés dans la prestation des soins (obstacles linguistiques et culturels, immigrants ayant peu eu accès à des soins préventifs et des soins aux maladies chroniques).

Liste de contrôle des soins préventifs pour les immigrants et les réfugiés Première visite Seconde visite (2-7 jours) 3 e visite (1-3 mois) Visites ultérieures (3 à 6 mois) Évaluation psychologique Conditions de logement Croyances religieuses Surveiller les signes de TSPT Surveillance des symptômes de dépression Niveau détudes Conseil (allaitement) Pratique Prévention ITS Dépistage du cancer du col Voyage dans son pays (p. ex. malaria) Soins dentaires Analyses de laboratoire Dépistage Mantoux Hémogramme complet, formule leucocytaire, ferritine (enfants, femmes) Anticorps de la varicelle Hépatite B Ag/Ab VIH sur consentement éclairé Selles pour O et P X 3 Analyse urinaire pour la grossesse Radiographie pulmonaire en cas de Mantoux >10mm Immunisation Enfants : selon lâge (DTC-P, ROR, Hib, etc.) Adultes : DTC, ROR Grippe Varicelle (personnes non immunisées) Rappel DTC Hép A Hép B

Aperçu Objectif du projet Sélection Delphi Examens des données probantes Approche GRADE aux recommandations Recommandations Diffusion

Processus de sélection Delphi Sélection des cas de santé prioritaires, évitables par prévention et traitables, chez les immigrants et les réfugiés récemment arrivés. Importance Utilit é Disparit é (Oxman et coll., Établissement des priorités OMS, 2006)

Sélection de 20 cas Maladies infectieuses H é patite B* H é patite C VIH / SIDA* Parasites intestinaux* Malaria ROR/DTC-P-Hib Syphilis Tuberculose* Varicelle Sant é mentale D é pression* Maltraitance et violence conjugale* Troubles de l anxi é t é et de l adaptation* Troubles cons é cutifs à la torture et stress post-traumatique* Autres maladies chroniques Cancer du col de l ut é rus Contraception Diab è te* Caries dentaires/maladie des gencives* An é mie caus é e par une carence en fer* Suivi de la grossesse Troubles oculaires Swinkels H, Pottie K, Tugwell P, Rashid M, Narasi8h L. Sélection des cas de maladies évitables par prévention et traitables chez les immigrants et les réfugiés récemment arrivés au Canada : Consensus Delphi. (contrôle par les pairs, JAMC), 2009

Aperçu Objectif du projet Sélection Delphi Examens des données probantes Approche GRADE aux recommandations Recommandations Diffusion

Méthodes Nous avons adapté certaines méthodes à lexamen des données probantes [Groupe de travail canadien-américain (Harris 2001), Cochrane Collaboration, NICE] Nous avons adapté la collaboration à lapproche GRADE pour émettre des recommandations à partir de données probantes (GRADE approach, Guyatt et coll., série BMJ 2008 ).

Processus des méthodes de la CCSIR en 14 étapes Approche de modèle logique élaboré par (le groupe de travail canadien-américain) Stratégies de recherche, sommaire des tableaux de conclusions et considérations en matière déquité (Cochrane Equity) Évaluations des examens (NICE; AGREE, EPOC) Évaluation qualitative (collaboration GRADE)

Étape I : Tableau du sommaire clinique PopulationImmigrant/réfugié dâge adulteEnfant immigrant/réfugié (moins de 5 ans) Conclusions cliniquesA – Recommandation du service XD – Le service X nest pas recommandé Considérations cliniques pour une population spécifique (poids de la maladie, risque de base, effets indésirables : mortalité et morbidité, questions génétiques et culturelles, écarts de conformité) La maladie X est plus fréquente parmi les populations : - Dimmigrants/de réfugiés originaires des pays subsahariens (liste des pays) - Dhommes dâge adulte, moins souvent soumis au dépistage de la maladie X Mesures cliniques durant le processus de migration Durant leur migration, il ny a pas de dépistage pour les réfugiés ou immigrants pour la maladie X (Selon lexamen de santé de Citoyenneté et Immigration Canada et le dépistage/traitement avant le départ de lOrganisation internationale.) Dépistage par analysesLe diagnostic de la maladie X se fait par lintermédiaire de lanalyse Y. Selon lanalyse Y, les critères cliniques suivants indiquent un résultat positif : Pour les hommes : Pour les femmes : Dépistage dans lintervalleNe sapplique pas – Un seul dépistage à lâge adulte durant la période médicale de linstallation est nécessaire. TraitementIl comprend : Autres sources de directives Santé Canada recommande également un dépistage pour une maladie en particulier; les recommandations indiquent que … Le document peut être consulté à ladresse suivante : www. Questions relatives à la pratique et barème des coûts Coût du traitement… Obstacles à ces services… Le texte complet de la recommandation peut être consulté à ladresse suivante : www.

Étape II : Élaborer un modèle logique et des questions clés Adapté à partir du groupe de travail américain Étape II : Élaborer un modèle logique et des questions clés Adapté à partir du groupe de travail américain (voir traduction dans la page commentaire)

Valeur ajoutée de lapproche basée sur des données probantes Mesure de prévention clinique et poids des effets recherchés et des effets secondaires. Points cliniques spécifiques à une population Questions relatives à la mise en œuvre

Extrapolation (équité Cochrane) – Risques de base – Résultats cliniques importants – Facteurs génétiques et culturels (régime, mode de vie) – Écarts de conformité (adhésion du patient et du médecin)

Aperçu Objectif du projet Sélection Delphi Examens des données probantes Approche GRADE aux recommandations Recommandations Diffusion

Émettre une recommandation Degré de confiance, à savoir si les effets recherchés, en adhérant à la recommandation, pèsent plus que les effets indésirables. Degré de confiance, à savoir si les effets recherchés, en adhérant à la recommandation, pèsent plus que les effets indésirables. Effets recherchés Meilleure santéMeilleure santé Allègement du fardeauAllègement du fardeau ÉconomiesÉconomies Effets indésirables MauxMaux Alourdissement du fardeauAlourdissement du fardeau DépensesDépenses

Approche GRADE : Recommandation, estimation, élaboration et évaluation Examiner les barèmes de notation en vigueur; Élaborer un barème de notation pour la qualité des données et la solidité des recommandations concernant les lignes directrices en vue de la pratique clinique, ayant fait ses preuves pour combler les lacunes des systèmes antérieurs : – Le manque de distinction entre la qualité des données et la solidité des recommandations, – Le manque de transparence des jugements, – Le manque daffirmation explicite des valeurs et des préférences. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, et coll. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490.

Adhésion à lapproche GRADE UpToDate British Medical Journal ACP ACP BMJ Clinical Evidence BMJ Clinical Evidence Society of Vascular Surgery Society of Vascular Surgery European Respiratory Society European Respiratory Society Society of Critical Care Medicine Society of Critical Care Medicine American College of Chest Physicians American College of Chest Physicians EBM Guidelines, Finlande EBM Guidelines, Finlande National Institute for Clinical Excellence (NICE) National Institute for Clinical Excellence (NICE) Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) Swedish National Board of Health and Welfare Swedish National Board of Health and Welfare Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) Ministère de la Santé de lOntario, Secrétariat de consultation médicale Ministère de la Santé de lOntario, Secrétariat de consultation médicale Agencia sanitaria regionale, Bologne, Italie Agencia sanitaria regionale, Bologne, Italie The German Agency for Quality in Medicine The German Agency for Quality in Medicine Evidence-based Nursing Sudtirol, Alta Adiga, Italie Evidence-based Nursing Sudtirol, Alta Adiga, Italie Norwegian Knowledge Centre for the Health Services Norwegian Knowledge Centre for the Health Services University of Pennsylvania Health University of Pennsylvania Health System Center for EB Practice System Center for EB Practice Journal of Infection in Developing Countries - International Journal of Infection in Developing Countries - International Organisation mondiale de la santé Organisation mondiale de la santé American Thoracic Society American Thoracic Society Cochrane Collaboration Cochrane Collaboration Polish Institute for EBM Polish Institute for EBM Society of Pediatric Endocrinology Society of Pediatric Endocrinology American Endocrine Society American Endocrine Society Surviving sepsis campaign Surviving sepsis campaign European Soc of Thoracic Surgeons European Soc of Thoracic Surgeons Allergic Rhinitis in Asthma Guidelines Allergic Rhinitis in Asthma Guidelines

Émettre des recommandations (approche GRADE) Cerner la question selon GRADE (PICOT) Déterminer les résultats les plus importants, quils soient négatifs ou positifs (tableau des résultats) Noter la qualité des données (directes) Déterminer la recommandation (oui/non)

Approche GRADE Équilibre des effets recherchés et des effets indésirables Qualité des données Valeurs et préférences du patient Coût (attribution des ressources) Approche par étapes (GRADE) : recommandation, examen, élaboration et évaluation

Diffusion Journal de lAssociation médicale canadienne (JAMC-Web électronique) Diffusion

Proposition de directives électroniques pour le JAMC 6 chapitres dintroduction – Sommaire des recommandations – Aperçu de la migration et de la santé – Évaluation des besoins : sélection des maladies prioritaires – Méthodes fondées sur des données probantes – Contexte pédiatrique – Aperçu des maladies mentales 10 maladies : examen des données probantes sur deux phases Parutions universitaires (jusquà mots)

Proposition de supplément au JAMC (anglais/français) 1. Aperçu 2. Processus/méthodes délaboration des directives 3. Travail de collaboration avec des interprètes, des courtiers culturels et des travailleurs communautaires 4. Une page de recommandations sur laction clinique GRADE 5. Emploi clinique et directives : – Établir les antécédents dune migration – Populations spécifiques – Liste de contrôle sur les soins préventifs (instrument de mise en œuvre pratique) Références et membres du Comité

Répercussions sur le plan de la politique Surveillance des maladies : Statistique Canada procède régulièrement à la subdivision des données de morbidité et de mortalité des immigrants et des réfugiés. Il faut définir et étudier « la santé de létablissement »; Il faut lier entre eux lEMI, létablissement avec les praticiens des soins primaires et le modèle communautaire de courtage en matière de santé de létablissement; Il faut étudier la littératie de la santé et la compétence linguistique comme paramètre des prévisions en matière de santé de létablissement.

MERCI