…C’est l’histoire de… Enfant de 3 ans 1/2 4è/4, Drépano chez frères Drépanocytaire homozygote Nb H° pour crises vaso-occlusives Ttt: Spéciafoldine, Oracilline Vaccins à jour Petite section

...C’est l’histoire de… HDM Cs pour douleurs abdo depuis 24H Pas de selle depuis la veille Hyperthermie modérée

...C’est l’histoire de… EX. CLINIQUE BILAN PARACLINIQUE? Apyrétique, Asthénique +++ Météorisme abdo Sensibilité diffuse sans défense Rhinite Dlr MID avec impotence fonctionnelle BILAN PARACLINIQUE?

ASP

...C’est l’histoire de… BILAN BIOLOGIQUE VIROLOGIE : Influenza A + Plombémie: 458 µg/L Plomburie: 440 µg/L (1 miction) Plomburie: 407 µG/g de créat CRP=194 mg/L Ferritinémie=2674 µg/L VIROLOGIE : Influenza A + Scintigraphie MID: Hypofixation de l’ext. > tibiale.

...C’est l’histoire de… DIAGNOSTIC: SATURNISME Crise vaso-occlusive du MID Grippe !!!

...C’est l’histoire de… TTT ENTREPRIS: MESURES PREVENTIVES Ttt sympto de la grippe ATB IV pour crise VO Hyperhydratation MESURES PREVENTIVES Déclaration DDASS et Préfet Visite du SCHS à domicile Revêtements dégradés contenant du Pb Courrier au propriétaire Dépistage familial Plomburie provoquée à l’EDTA calci-disodique SCHS service communal d hygiene et de sante

Isabelle Girard DES pédiatrie Reims LE SATURNISME Isabelle Girard DES pédiatrie Reims

POURQUOI SATURNE? Astrologie: Saturne=la planète froide Alchimie: Plomb (métal froid) Intoxication par le Pb ou les sels de Pb= Saturnisme

Du plomb et des hommes... Egypte: Khôls à base de sels de plomb Grèce: poteries et amphores Empire romain: jarres, conduites d’eau, ustensiles de cuisine, bijoux, émaux, monnaies. Moyen Age: Magie, sorcellerie, Alchimie (transformation du plomb en or) XIX° siècle: l’Industrialisation (saturnisme professionnel puis environnemental) Le plomb est présent dans l’environnement humain depuis plusieurs millénaires. Khôl: pour se maquiller et se protéger les yeux du soleil à l’époque pharaonique Grecs: métal au fort pouvoir couvrant Rome: époque où le Pb a été le + utilisé pdt l’antiquité. Plus de 140 000 ouvriers travaillaient le plomb à Rome lors de l’apogée de l’empire et l’étude des carottes de glace du Groënland a attesté la présence de grandes quantités de plomb dans l’atmosphère â l’époque romaine. Certains auteurs évoquent même le possible rôle de ce métal dans la décadence de l’empire. Moyen age: moins utilisé. Plusieurs personnes ont été brûlées vives après avoir été accusées de posséder un tel pouvoir de sorcier. Industrialisation: exploitation du Pb à grande échelle

HISTORIQUE

HISTORIQUE 1894 : 1er cas de saturnisme infantile - Australie 1948 : Interdiction de l’usage de la céruse dans les peintures murales +++ 1987 : Début du dépistage du saturnisme à Paris 1992 : Système de Surveillance du Saturnisme Infantile en Île-de-France 1993 : Comité Technique Plomb par le Ministère de la santé 1995 : Système national de surveillance du saturnisme infantile par la Direction Générale de la Santé

VOIES DE CONTAMINATION DIGESTIVE +++ AERIENNE CUTANEO-MUQUEUSE  MATERNOFOETALE : aliments, les mains ou les objets qu’un enfant porte à la bouche, l’eau ou tout autre boisson du fait de son contact prolongé avec un récipient ou une tuyauterie contenant du plomb, écailles d peinture au plomb, qui ont un goût agréable, sucré. : poussières chargées en plomb, logement dont les peintures plombées se décroûtent contact prolongé d’une large surface cutanée avec des poussières plomb, utilisation sur les muqueuses d’un enfant d’un cosmétique plombé comme le khôl : Si la mère a été intoxiquée dans son enfance, elle risque d’avoir accumulé dans son squelette des quantités importantes de plomb. Les modifications hormonales qui accompagnent toute grossesse entraînent une mobilisation du calcium de la mère, et donc du plomb si ses os en contiennent.Contamination par voie placentaire et par le lait.

…L’eau… Tuyauterie, caisses à eau

…L’Air… Pollution automobile et industrielle Première maladie reconnue d'origine professionnelle en France Les régions d'exploitation les plus importantes se situent en Australie, en Chine, aux Etats-Unis d'Amérique, en Russie, au Canada, au Mexique, au Pérou, dans l'ancienne Yougoslavie, en Bulgarie, au Maroc. En Pologne, en Allemagne et en Autriche, on exploite le minerai de plomb à petite échelle. plomb. La directive européenne du 13/10/98 proscrit, sauf dérogation, l’usage du plomb dans les carburants à compter du 1er janvier 2000. Cette mesure devrait conduire à une baisse accélérée des émissions de plomb dans l’atmosphère. A Paris les mesures au milieu du trafic indiquent que l'on est passé de 8 µg/m3 en 1978 à 0,2 µg/m3 en 1997.

…Les peintures… Les peintures domestiques anciennes(avant 1948)et écaillées ou céruse(isolant) représentent de loin la première cause d’intoxication par le plomb des enfants. Ceruse contient jusqu’à 50% de pb

…La vaisselle…

…Les cosmétiques… Khôl Tiro Surma khôl dans les pays arabes, surma en Inde, tiro au Nigeria...sels de plomb et d antimoine Tiro Surma

…Les loisirs… Pêche, chasse.Consommation d’animaux contaminés, consommation de plombs de chasse Les plombs de chasse Une cartouche de chasse contient 30 à 35 g de plomb. En France, 250 millions de cartouches ont été vendues en 1999 (3/4 pour la chasse et 1/4 pour le ball-trap), ce qui correspond à 8.000 tonnes /an répandus dans la nature. Un enfant peut se contaminer s’il joue avec les plombs issus d’une cartouche ou participe à la recharge.

FDR Situation précaire: Tranche d’âge 6 mois - 6 ans: Logements anciens, dégradés Tranche d’âge 6 mois - 6 ans: Absorption digestive plus importante Inhalation plus élevée Capacité d’élimination rénale plus faible + forte sensibilité du cerveau au toxique Ceci est lié à leur comportement de porter des objets à la bouche ou de mains salies (ingestion passive) s'exposant ainsi à l’absorption d’élément contenant du plomb comme les écailles de veilles peintures d’avant 1948. Chez l’adulte, l’absorption digestive du plomb est faible (5 à 10 %). Elle est beaucoup plus importante chez le jeune enfant (40 à 55 %). Inhalation 3 fois plus elevee chez l enfant que chez l adulte

DISTRIBUTION Os: 75% chez l’enfant Tissus mous: 5 à 10% Sang: 1% 98% intra-érythrocytaire LCR: ½ du taux sérique ½ VIE de 10 à 20 ans dans l’os: relargué à l’occasion de fracture, ménopause, croissance et grossesse. Le stock osseux de plomb est relargué pendant la grossesse : dépistage au cours du 4ème mois de grossesse. Le risque est pour la mère (HTA gravidique) et pour l’enfant (retard de croissance intra-utérin, trouble du développement psychomoteur de l’enfant).

ELIMINATION Urinaire (> 75 %) Fécale (15-20 %). Phanères, sueur et sécrétions bronchiques. Excrétion lactée!!!

CLINIQUE Intoxication AIGUE: rare. Intoxication CHRONIQUE Ingestion massive ou administration parentérale d'un dérivé inorganique. ≠ manifestations aiguës de l'intoxication chronique. Intoxication CHRONIQUE

INTOXICATION AIGUE 2 à 48 H après la prise: troubles digestifs modérés et brefs hémolyse discrète hépatite cytolytique (D-dpdte) atteinte tubulaire rénale arthralgies atteinte neurologique centrale (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée,constipation) (céphalées, agitation, délire, hallucinations)

Intox. Chronique: S. aigus Syndrome abdominal : colique saturnine douleurs abdominales intenses et HTA constipation opiniâtre +/- vomissements > 1000µg/L Encéphalopathie Tableau d’ HTIC Mortelles en qq H ou séquelles invalidantes 500µg/l: vagues dlr abdo et constip Tableau d’HTIC : apathie, céphalées, vomissements, diplopie, puis confusion, somnolence, troubles de l’équilibre,amaurose enfin coma et convulsions. séquelles invalidantes (retard psycho-moteur,épilepsie, cécité, hémiparésie...) 500 à 700:forme subaiguë de l’encéphalopathie avec diminution de l’activité motrice, irritabilité, troubles du sommeil, apathie, stagnation du développement intellectuel ; ces manifestations doivent faire craindre la survenue d’une encéphalopathie aiguë

Intox. Chronique: S. aigus Atteinte rénale : tubulopathie proximale Fuite de protéines de faibles PM Guérit à l'arrêt de l'exposition > 700 µg/L (b-2-microglobuline, retinol-binding protein, a-1-microglobuline, etc.) parfois un véritable syndrome de Toni-Debré-Fanconi avec, outre la protéinurie, une aminoacidurie, une glycosurie, une hypercalciurie et une hyperphosphaturie

Intox. Chronique: S. Chroniques Atteinte SNC Céphalée, asthénie, tb du sommeil Difficultés mnésiques, Tb concentration Diminution de la libido Griffe radiale Reproduction Tératogène, Alt°de la spermatogénèse Parotidite et pancréatite Anémie FDR de cancer colorectal Inhibe la S. de la Vit. D P, T , PC. Inhibition de la synthèse de l’hème Toxicité membranaire directe

Griffe radiale Peintre en batiment

IMPREGNATION SATURNINE Bandes métaphysaires Liséré de Burton Taches de Gubler Semis de Sonkin Le liseré de Burton est un liséré gingival, bleu ardoisé, localisé au collet des incisives et des canines ; il est dû à l'élimination salivaire de sulfure de plomb. Les taches de gubler sont également bleu ardoisé ; elles sont situées sur la face interne des joues et ont la même origine que le liseré de Burton. Taches et liseré ne s’observent pas chez les individus qui ont une bonne hygiène bucco-dentaire Le semis de sonkin est un piqueté grisâtre de la macula, visible au fond d'oeil, sans retentissement fonctionnel. Les bandes métaphysaires sont des opacités linéaires situées au niveau de la métaphyse des os longs. Elles ne s'observent que chez les enfants, avant la disparition des cartilages de conjugaison, quand ils ont depuis plusieurs semaines une plombémie supérieure à 500 µg/L.

Niveaux de toxicité 1000 400 300 200 100 Plombémie(µg/l) Effets Décès Encéphalopathie Néphropathie Anémie Symptômes gastro-intestinaux 400 Synthèse de l'hémoglobine (fc° réduite) 300 Synthèse rénale de la vitamine D (fc° réduite) 200 Vitesse de conduction nerveuse (fc° réduite ) 100 Influence possible et discutée sur le développement (croissance, audition, Q.I) Transfert placentaire

DEPISTAGE Enfants de 18 à 36 mois Entourage intoxiqué Pica Travaux de rénovation récents Proches professionnellement exposés Proximité d’entreprises à risque

DEPISTAGE

EN PRATIQUE… INVS MG LABO CAP Plombémie <100 : Formulaire Ordonnance INVS MG LABO CAP Formulaire Formulaire Pb NFS fer sérique ferritinémie Plombémie <100 : Signalement au préfet Enquête sur l’habitat Plombémie >100 : DO (DDASS, Préfet) PEC 100% (ALD hors liste) INVS institut national de veille sanitaire MG médecin généraliste CAP centre antipoison

EX. COMPLEMENTAIRES Plombémie NFS, fer sérique, ferritinémie Créatininémie (avant ttt chélateur) ASP (opacités intestinales)

Intox. Aigue: Ttt Si ASP +: Selon la plombémie: Lavement si gastrique Accélérateur du transit si intestinal Selon la plombémie: >250: Action sur l’habitat 250-450: Epreuve de plomburie provoquée à l’EDTA calcidisodique (500 mg/m2 en 1h ds du G5%). Chélation si Plomburie des 5H >170 µg Plomburie des 5H >2750 µg/g de créat Plomburie des 5H (µg)/ EDTA (mg) >0,65 450-699: Ttt chélateur p.o. ou IV >700: Ttt chélateur EN URGENCE Fe, Ca, Vit D si carence Ttt symptomatique Fer apres arret dimercaprol association toxique Vit D si plus de pb a l’asp car augmente l absorption intestinale de pb

Ttt Chélateur Dimercaprol EDTA calcidisodique (débutée à H4) 300 mg/m2/j (450 si Pb >1000) (PO si <700) IM/6H Surveillance Créat et CPK EDTA calcidisodique (débutée à H4) 1000 mg/m2/j (1500 si Pb>1000) IV sur 24H dans du G5% Cure de 5 jours Hyperhydratation 3l/m2/j Plombémie et Plomburie provoquée à J20: poursuite de la chélation?

Intox. Chronique: Ttt Arrêt de l’exposition!!! +/- Ttt chélateur

PREVENTION Services de santé publique (P.M.I.): 80% des 1ers dépistages > Hôpitaux >Santé scolaire > MG et pédiatres. AFVS SCHS DDASS … AFVS: association des familles victimes du saturnisme SCHS:service communal d’hygiène et de santé Action sur l’habitat

PREVENTION