ANTIBIOTHERAPIE

EPIDEMIOLOGIE DES RESISTANCES BACTERIENNES

E.coli

Qu’est ce qu’une résistance acquise? Caractérise ct souches au sein d’une espèce. Ces souches sont des Phénotypes R. 2 modes d’acquisition : - mutation acquisition de gènes 4 types de R acquises: - modification des cibles des atb - syst efflux - enzymes - diminution de perméabilité mb de la bact

Pseudomonas aeruginosa

P.aeruginosa: carte d’identité Bactérie de l’environnement Non pathogène chez le sujet sain Pathogène opportuniste responsable de 10% des IN Bactérie difficile à traiter car : - nbx fact de virulence et de nb R naturelle aux atb - facilité d’acquisition de méca de R pouvant survenir en cours de tt

Tendance à la stabilité des R à la ticarcilline (30%), au ceftazidime (10%) tendance à l’augmentation des souches R à l’imipénème (15%)

R de P.aeruginosa aux aminosides R acquise Imperméabilité mbr touchant toute la classe des aminosides Acquisition d’enzymes modifiant la cible des aminosides(ribosome bactérien) variant en fonction de l’aminoside R globalement élevée : - 30 à 50% genta - 25 à 40% netilmycine - 11 à 30% amiklin

Csq thérapeutiques Bithérapie bactéricide guidée par l’écologie locale Adaptée à l’antibiogramme Le plus souvent Blact + aminosides Alternative par Blact + FQ

streptocoque

Cocci gram + en chainette 3 classifications possibles : 1. par les hémolyses (Hémolyse complètes A hémolyse incomplète B et non hémolytiques) 2. Par les Ag de paroi strepto A, B, C 3. Par des caractéristiques biochimiques permettant d’individualiser des espècs dans chaque genre.

Pneumocoque

pneumocoque: Carte d’identité Appartient à la classe des streptocoques Pas de résistance naturelle

R acquise de S.pneumoniae

R acquise du pneumocoque aux Blact (1) Quel mécanisme? -Chromosomique : mutation du gène codant pour la PLP -Modifications quanti et qualit du PLP -Diminution de l’affinité de l’atb pour sa cible -Résistance croisée pour plusieurs Blact ( semble plus importante pour les péni)

R acquise du pneumocoque aux Blact (2) Comment définit-on cette résistance? -Méthode du disque de diffusion à l’oxacilline (définition de diamètres critiques) -Confirmation par calcul de la CMI de la peniG et des autres b lact Par exemple la souche est R à la péniG si CMI > 1mg/l

Pneumocoque résistant à la pénicilline

R acquise du pneumocoque aux Blact (3) Qq données épidémiologiques En 2004 données spé à l’enfant tx de P. se diminuée : -38% péni, -16% Amox, -4% cefotaxime

Staphylocoque

Staphylocoque : carte d’identité Cocci gram + 2 espèces: - S. aureus : produit une coagulase pathogène - S. coag neg : différents genres (haemolyticus, epidermidis,…) présent chez tous les individus commensal de la flore cut normale pathogène opportuniste Pas de Résistance naturelle

Staph : R. acquises

R. Du staph pour les B lact (1) quel est le phénotype sauvage du staph? - naturellement sensible à toutes les B latc - sur atbgramme Peni S et oxa S - 10 % des souches de Staph

R. Du staph pour les B lact (2) Quels mécanismes de Résistance? - acquisition d’un gène codant pour une pénicillinase Sur atbg : Peni R et Oxa S Phénotype SAMS ( 90% souches) Activité des Blact est restaurée par les IBL - mutation du gène codant pour la cible des blact (PLP2a) R croisée à toutes les Blact Sur atbg : Peni R et Oxa R Phénotype SAMR

Rnat R nat Blact Aminoside FQ MLS GlycoP H. influenzae Pneumocoque Oxa 35% blactamase Racqu Modérément Se;uti clarythro Rnat Pneumocoque 38% PSDP <1%PRP 2 à 3% 45%par modification de cible et syst d’efflux Méningocoque 44% à peni A et G par dim de perm et modifi de cible Rnat aux lincosamides Enteroco que Se faible peni R acq C3G et Peni G assez rare R nat Rnat L et S <1% Par modif de cible

R nat Rnat Blact Aminoside FQ MLS GlycoP Strepto SAMS SAMR E.coli Racq faible pour SA et SB 20% surtout pour SA et SB SAMS Racq pour tous pour oxa par pénicillinase Racq Par inactivation enzymatique 14% par modification de cible <10 % SAMR Racq pour tous par def Racq par inactivation enzymatique 100% par modif de la cible > 60%par modif de cible R acq E.coli Amox 44% Augmentin 30% C3G 1% Genta 2% 6 à 8 %par modif de cible R nat P. aeruginosa Rnat à majorité Racq par efflux Amiklin svt se Rnat

RATIONNEL DE L’ANTIBIOTHERAPIE AU COURS: -DES INFECTIONS ORL -DES PYELONEPHRITES AIGUES -DES PNEUMOPATHIES AIGUES

ATB dans les infections ORL But : - diminuer la durée des symptômes - diminuer la fréquence des complications Etiologie bactérienne<virale Guérison spontanée possible des infections bactériennes

Angine (1) : indication du tt atb Tt atb si angine bactérienne Etiologie bact 25 à 50 % Strepto bhémolytique A Diagnostic: strepto test - Se:90% et spe 100% - Confirmer les tests négatifs par un pvt de gorge chez les enfants à risque de RAA

Angine (2): quel tt?quelle durée? Tt long : Amox ( Clamoxyl) 50mg/kg/j en 2 prises pdt 6 jours Tt courts : - blactamines - macrolides, lincosamines, streptogramines

Angine (3): tt courts

Angine (4): tt courts

Angine (5) : le pb des Macrolides Emergence de R de SBHA aux macrolides: - Risques d’échec thérapeutiques - Risque de portage de souches ery R (guérison clinique apparente) - Risques de transmission de ces souches

Angine (6): pb des allergies aux Blactamines Risque d’échec sous macrolides Alternative par pristinamycine > 6ans Alternative par telithromycine après 12 ans: - R croisée dans 15% des cas - hépatite mortelle récente

OMA (1) : rappels Diag difficile fait par otoscopie Collection purulente dans la cavité de l’oreille moyenne Tympan epaissi rouge sombre et bombant Aération de l’OM par la trompe d’Eustache : guérison spont de 75 % des OMA

OMA (2) : indication du tt atb But du tt atb : prévenir les complications OMA < 2ans : atb systématique OMA > 2 ans : 2 attitudes thérapeutiques - sympto bruyante : atb d’emblée - tt symptomatique

OMA (3): indication du tt atb Tt symptomatique : - désinfection nasale - antalgie contrôle otoscopique à 48-72 h Signes faisant mettre atb d’emblée ou après échec d’un tt sympto : - fièvre élevée persistante - douleurs insomniantes - empatement ou tumefaction peri-auriculaire - signes digestifs ou stagnation pondérale

OMA (4) Quel tt atb? Bactéries suspectées : pneumocoque H.influenzae autres : moraxella,… 1 ère intention : - Amox-Ac clav - cefuroxime ( Zinnat)30mg/kg/j - cefpodoxine (orelox)8mg/kg/j Alternative : - erythromycine - ceftriaxone

OMA (6) : Quelle durée atb? < 2ans : 8 à 10 jours > 2 ans : 5 jours Critères de guérison : - cédation de fièvre - cédation de la dlr persistance de l’inflam tympanique ou d’un bombement pdt 8 à 10 jours Evolution non favorable à 72 h malgré atb : C3G IV 50mg/kg/j pdt 3 jours +/- paracenthèse Amox 150 mg/kg/j

Sinusite (1) : généralités Touche > 3ans Forme aigüe Forme chronique T° > 39 ° Pas de fièvre Toux +/- Toux ++ Rhinorhée purulente Rhin. Claire ou purulente Céphalées et dlr faciales Pas de céphalées Durée < 3j > 10 jours

Sinusite (2): indication du tt atb Germes suspectés : identique à OMA Tt atb d’emblée: sinusite aigüe sévère Sinusite chronique : - tt d’emblée chez les patients à risque - tt atb si echec du tt symptomatique

Sinusite (3): quel tt atb? Amox- Ac clav 80 mg/kg/j en 3 prises Cefpodox (orelox) 8 mg/kg/j en 2 prises Pristinamycine (pyostacine): 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises

Sinusite (4) : quelle durée ? 7 à 10 jours Études recentes : tt C3G 5j = 10j

Ethmoidite (1) rappels Tableau clinique sévère : - fièvre - œdème palpébral supéro-interne et douloureux

Ethmoidite (2) indication des ATB? quels ATB? Indication : - d’emblée dès suspicion clinique - ATB parentérale Germes en causes: - H.influenzae - S.aureus - anaerobies Modalités : - C3G + vanco pdt 5 à 7 j - puis relais PO amox-Ac clav 8 à 10 j

Rationnel de l’antibiothérapie dans les pyélonephrites aigües

PNA : rappels IU : - bactériurie > 105 germes/ml - leucocyturie> 104/ml PNA : - IU + fièvre - atteinte parenchymateuse - risque de septicémie et cicatrice rénale (fréquence augmentant avec le délai de tt)

PNA : quel atb? Germes responsables: consultants hospitalisés E.coli 74 % 47 % Proteus sp 9% 8% Strepto D 7 % 15% Klebsielle sp 6% 7% Staph sp 4% 14% P.aeruginosa 0%

PNA : quel atb? Modalités du tt: - Tt urgent - voie parentérale : - nné pendant 10 jours - relais PO possible au bout de 4 jours env pour les + grands - Bithérapie ( au moins 4 jours) Le risque de cicatrice renale est d’autant plus faible que le tt atb a été administré précocément ( dans les 4 premiers jours suivant le debt des signes cliniques)

PNA : quel atb? Tt initialement probabiliste: - visant les germes les plus fréquemment en cause en pratique : C3G + aminoside ( ceftriaxone 50mg/kg/j + amiklin 15mg/kg/j) Intérêts de la bithérapie : - élargissement du spectre antibactérien - augmentation de la vitesse de bactericidie - eviter l’émergence de mutants resistants

PNA : quel atb? Tt adapté au germe et à l’antibiogramme - BGN : C3G - pseudomonas : ceftazidime - cocci G+ en chainette (strepto D) : amox ou augmentin - cocci G+ en amas (staph): bactrim>augmentin ( C3G et amox inefficace)

PNA : quelle durée de tt? Durée totale de 10 jours: - 4à5 jours de bithérapie parentérale Puis relais PO monothérapie Bithérapie parentérale de 10 jours: - forme néonatale - pseudomonas ou staph

PNA : tt prophylactique Indication : malformations urinaires, RVR,… Modalités : - <6sem : cefaclor (alfatil) 3 à 5 mg/kg/J - >6sem SMZ-TMP (bactrim) 5 à10 mg/kg/j

Infection urinaires basses Bactrim 6 mg/kg/j en 2 prises Cefixime 8 mg/kg/j en 2 prises : - AMM > 3 ans - recommandé si résistance, intolérance, CI au bactrim

Rationnel de l’antibiothérapie dans les infections respiratoires

Bronchite et bronchiolite : indication des ATB Fièvre > 38,5° pdt plus de 3 j Asso à une OMA Image alvéolaire ou atélectasie sur RP

Bronchite bronchiolite : quel tt? Bact suspectées dans les surinfections : - H. influenzae - S. pneumoniae - B. catarrhalis Amox ac. Clav, Cefuroxime axetil ou cefpodox proxetil

Pneumopathie aigue communautaire: rappels 2 tableaux cliniques : - pneumonie à pneumocoque - pneumonie atypique

Pas d’avantage à utiliser l’augmentin sauf vaccinations non à jour ou OMA associée

Rationnel de l’antibiothérapie dans les diarrhées infectieuses

Diarrhées infectieuses: rappel Étiologie bact : 10 à 15 % des DI de l’enfant Campylobacter.J Yersinia.E Shigella.S Salmonella E.coli enterohémorragique But ATB : - réduction de la durée des symptômes - diminution des complications

Salmonelle mineure shigelle Campylo bacter yersinia E.Coli EH ATB Indication ou restriction Quel tt Salmonelle mineure NON (sauf indic) car Augmente le portage et les rechutes <3M Denutrition Drepanocytose* Deficit immunitaire Sd infectieux sévère et prolongé CTX 50 mg/kg/j puis relais C3G PO 10 à 14 j Si echec à 72H : ciproflox 20mg/kg/j en 2 prises PO 5 j shigelle OUI car Diminue durée dirahée, fièvre et excretion bact Azithro 20mg/kg/j 1 prise PO 3 j Si echec CTX 50mg/kg/J 3 j Campylo bacter NON sauf indic Diarrhée<4j D>8j Recidive D febrile en collectivité Azithro 5j yersinia OUI Cotrimox 10j E.Coli EH NON car augm le risq de SHU