Quand doit-on le contre-indiquer? Allaitement maternel Quand doit-on le contre-indiquer? Isabelle Girard CHU de Reims DESC de Néonatologie 08 février 2008

Quand doit-on le contre-indiquer? Allaitement maternel NE PAS Quand doit-on le contre-indiquer? Isabelle Girard CHU de Reims DESC de Néonatologie 08 février 2008

Anatomie Le sein est constitué de 10 à 15 canaux galactophores, s'abouchant par un pore mamelonaire après une dilatation appelée sinus lactifère. Ces canaux se ramifient en canaux secondaires jusqu'à l'unité terminale. Cette unité terminale est constituée d'un canalicule (petit canal) extra-lobulaire se continuant par un canalicule intra-lobulaire dans lequel se jette plusieurs canalicules terminaux ou acini.

Anatomie La paroi des acini est constituée par une couche de cellules épithéliales sécrétantes reposant sur des cellules myoépithéliales à activité contractile. L'ensemble se  disposant sur une membrane basale. Ces acini sont entourés d'un  tissu conjonctif (tissu de soutien) lâche tandis que le tissu conjonctif extra-lobulaire est dense et peu cellularisé. Un tissu adipeux (graisseux) en proportion variable entoure tout ces constituants.

Physiologie Pendant la grossesse Accouchement Succion du mamelon Prolifération du système alvéolo-excréteur Accouchement Chute brutale de la progestérone et sécrétion de prolactine Sécrétion du lait: montée laiteuse Succion du mamelon Sécrétion d’ocytocine par l’hypophyse Excrétion du lait Après l'accouchement, la disparition des effets inhibiteurs de l'œstrogène et de la progestérone sur la prolactine, induit la lactation.

4 mécanismes de sécrétion 1/ Diffusion au travers de la cellule de petites molécules non ionisées liposolubles OH (P/L=1) 2/ Diffusion entre les cellules sécrétantes Immunoglobulines 3/ Diffusion passive par gradient de concentration 4/ Diffusion ionisante de substances polaires par liaison à des protéines porteuses

Principes de base Nouveau-né: Lait fabriqué à partir du sang, riche en lipides et pH< plasma DONC passage majeur si: Base faible, Liposoluble Liaison protéique plasmatique faible, ½ vie plasmatique longue Métabolites actifs L/P  Nouveau-né: Grande quantité de lait ingérée (2 premiers mois) Fonctions hépatique et rénale immatures (1/2 vie ) Affinité pour les protéines plasmatiques: fraction libre du médic Flux sanguin mammaire et perméabilité cap: maxi en phase colostrale Certains médic ne passent pas la barrière digestive ou sont détruits dans le tractus digestif: héparine, adrénaline

PLAN CI locales CI générales CI psychiatriques Modalités de recueil intra-hospitalier

CI locales Lésions cutanées Galactophorite et Abcès collecté du sein Herpès Syphilis Varicelle Galactophorite et Abcès collecté du sein Macro-Adénome à prolactine Implant mammaire Cancer du sein (chimiothérapie) Herpès:transmis par contact direct et non par l'intermédiaire du lait. Allaitement maternel CI que s'il existe des lésions sur les seins Le virus VZV n'a pu être retrouvé dans le lait, seul l'ADN viral a pu y être identifié ainsi que des anti-corps anti-VZV. Mère peut tirer son lait pendant la période d'isolement pour entretenir la lactation, et s'il n'y a pas de lésions sur les seins, le lait peut être donné à l'enfant.Contagion disparaît quand il n'y a plus eu de nouvelles vésicules depuis 72 heures et quand toutes les vésicules ont séché (généralement au bout de 6 à 10 jours). macro adénomes > 10 mm :potentiel évolutif et risque de complications locales importants. Le traitement agoniste dopaminergique poursuivi pendant toute la grossesse s'oppose à l'élévation physiologique de la prolactine, il n'y a donc pas maturation des acini et la montée laiteuse ne s'opère en général pas. L’allaitement est contre indiqué en cas de macro adénome Implant:Un abord péri-aréolaire était significativement associé à une sécrétion lactée insuffisante, alors qu’une incision axillaire avait peu d’impact sur la lactation. La section des nerfs (entraînant une diminution de la sensibilité et de la réponse hypothalamo-hypophysaire) des vaisseaux sanguins et des canaux mammaires semblent à l’origine de l’hypo ou l’agalactie. La chimiothérapie impose le sevrage de l’enfant mais la radiothérapie, si elle diminue le volume et la durée de la production lactée, permettrait la poursuite de l’allaitement.L’allaitement est possible en cas d’antécédent de cancer du sein mais la radiothérapie peut être responsable d’une baisse de la sécrétion lactée voire d’une agalactie.

CI générales Toxiques Virus Bactéries Médicaments OH Tabac Drogues et substitutifs Virus Bactéries Médicaments

Alcool, Tabac Alcoolisme: Tabagisme: CI si il ne peut être supprimé ou réduit Passe rapidement dans le lait Déficit moteur Tabagisme: Apnées si > 3 paquets/j ALCOOL:En 1989, LITTLE a étudié le développement psychomoteur de 400 nourrissons exposés ou non à l’alcool. Le développement mental (échelle de Bayley) n’a pas été influencé par l’alcool dans le lait maternel. Le développement moteur a été de façon significative moins bon avec une relation dose-réponse. Les enfants des mères allaitant au sein qui prenaient au moins un verre d’une boisson alcoolique par jour ont eu un score moteur moyen de 98, alors que les enfants exposés à des quantités moindres ou non exposés ont eu un résultat moyen de 103, une différence significative. Sur le plan pratique, en cas de consommation occasionnelle (fête..), il est préférable d’attendre au moins 2 heures après la prise d’alcool (selon âge de l’enfant et la quantité d’alcool) pour allaiter . Le taux lacté d’alcool diminue parallèlement au taux sérique chez la mère, il est donc inutile de tirer son lait en espérant faire diminuer plus vite la quantité d’alcool dans le lait TABAC:La nicotine passe très rapidement dans le lait et le taux de nicotine dans les urines est 10 fois plus élevé chez les enfants allaités que chez les enfants nourris au biberon quand la mère est fumeuse. Ne pas allaiter juste après avoir fumé. .

Drogues et substitutifs Toxicomanie: CI si pas de maîtrise de la prise de toxiques Risques viraux et poly-addiction Méthadone Passage dans le lait Allaitement sous surveillance si> 20 mg/j Buprénorphine (Subutex®) Passage dans le lait plus faible cannabis : delta-tétrahydrocannabinol (THC). Liposoluble et très rapidement absorbé par le SNC. S’accumule dans le lait et les enfants ainsi exposés montreraient souvent des signes de sédation, de diminution de tonus musculaire et de succion faible.Impact à long terme sur l’enfant allaité inconnu.Consommation déconseillée pendant l’allaitement Héroïne: peu de données sur le passage de dans le lait et ses effets. L’intoxication par l’héroïne est une contre-indication à l’allaitement. cocaïne : passe dans le lait maternel. La consommation strictement contre-indiquée en période d’allaitement. risque d’intoxication grave voire mortelle

Syndrôme de sevrage Intervalle libre Cliniquement: Score de Finnegan quelques heures à 10 jours retardé si polytoxicomanie (benzodiazépines et barbituriques) Cliniquement: Score de Finnegan hyper-reflexivité cri aigu et incessant sommeil perturbé diarrhées, vomissements, difficultés d’alimentation Interactions négatives avec une mère fragile (ou mise en valeur du couple mère-enfant) Risque de rechute, dépression, overdose maternels Méthadone: Les bienfaits de l’allaitement compensent largement les effets potentiels de la quantité minime de méthadone qui passe par le lait. Entre l’âge de trois et six mois, lorsque l’enfant boit une plus grande quantité de lait, il absorbe également une plus grande quantité de méthadone. C’est la raison pour laquelle l’enfant devrait être sevré aux alentours de cet âge, ou bien la mère devrait cesser de prendre de la méthadone. Contrairement à la consommation d’opiacés, le nouveau-né de mère cocaïnomane a un syndrome de sevrage peu sévère, ne nécessitant pas de traitement spécifique.

Syndrôme de sevrage 190 couples mère-enfant, rétrospective, 98-04 « Effects of breast milk on the severity and outcome of neonatal abstinence sydrome among infans of drug-dependent mothers », Kensington, Australia. 190 couples mère-enfant, rétrospective, 98-04 85 allt mat - 105 allt artif Score de Finnegan: ttt si >8 à 2 reprises Pas de CI sauf VIH ou comportement psy à risque de la mère Si > 2 tétées artif/j, ds groupe allt artif Médiane de tps d’allt maternel de 44j Ttt: morphine 0,5 mg/kg/j +/- phenobarbital(gardénal) 5mg/kg/j si polyaddiction opiacés et symptomes non contrôlés sous morphine Phenobarb seul si drogues non opiacées(sédatifs) Ttt a l’hop puis en hdj Majorité des mères sous opiacés peu sous cocaïne(score de finngan non validé pour la coke) Recommandent le sevrage progressif en lait de mère Pediatrics. 2006 Jun;117(6):e1163-9.

Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169 FIGURE 1 Comparison of severity of NAS between the 2 study groups during the first 9 days of life Ds groupe allt mat: Finnegan + bas - de ttt Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169 FIGURE 2 Stratification of the severity of NAS between the 2 study groups for selected categories Ds groupe allt mat: Finnegan + bas - de ttt Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169 FIGURE 3 Age at which treatment started for the NAS in the 2 study groups Ds groupe allt mat: Syndrome de sevrage + tardif Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Hépatite B Arguments pour: Arguments contre: Séroprophylaxie et vaccination < H6 et H24 de vie Allaitement autorisé Arguments contre: Excrétion du VHB dans le lait de mère virémique prouvée Ag HBs ds 0-71% des échantillons de lait ADN-VHB ds 42.6-73% Echecs de la séro-vaccination dans 2,5% des cas Pasteurisation: effets inconnus CI au don du lait

Hépatite C Arguments contre : Arguments pour: ARN VHC + dans le lait de 20% des mères virémiques 10 études allt artificiel:Transmission verticale de 4,9% (0-13.3%) 16 études, allt au sein:Transmission verticale de 12% (0-84,6 %) Contamination augmente de 0.7% / mois d’allaitement 2 études, < 3 mois, taux de contamination verticale 7,14% 3 études, > 3 mois, taux de contamination verticale 19% Allaitement CI si PCR + ou inconnue / CI au don du lait Arguments pour: Possible si PCR -, mère informée du risque.

Autres hépatites Virus de l’hépatite A Virus de l’hépatite D pas de CI Peut être excrété dans le lait à la phase aigue Virus de l’hépatite D prophylaxie pour l’hépatite B efficace L'hépatite A (HAV) : Aucune donnée n'existe quant à la fréquence du virus retrouvé dans le lait humain. L'hépatite A est rare chez l'enfant, le plus souvent infraclinique. Parce qu'elle ne développe jamais de formes chroniques, et que l'exposition a déjà eu lieu pour l'enfant lorsque le diagnostic est fait chez la mère, il n'y a aucune raison d'interrompre l'allaitement. L'enfant peut recevoir des immunoglobulines et le vaccin anti-HAV administrés simultanément

VIH Arguments contre: Arguments pour: CI dans les pays développés Transmission du virus par le lait de 29% ( 15-53%) Contamination augmente de 0.7% / mois d’allaitement Risque augmente avec la diminution des CD4 Arguments pour: Recommandé par l’OMS dans les pays d’endémie Eviter l’allaitement des premiers jours (colostrum) Eviter les crevasses mamelonnaires le risque de transmission du virus C de la mère à son enfant est trois fois plus élevé si la mère est co-infectée par le virus HIV que dans le cas contraire

HTLV CI à l’allaitement voie principale de contamination: 39% de contamination par l’allaitement Afrique Noire, Asie SE, Japon, Réunion, Caraïbes CI au don de lait

CMV Arguments pour: A terme: Prématurité: Pas de risque. Infection symptomatique ou séquelles tardives non démontrés chez le NN à terme Prématurité: Pas de risque si lait pasteurisé. Pas de lait cru si gde prématurité et pas de CMV Forme aiguë sévère de la maladie chez le prématuré contaminé (pas d’anticorps protecteurs)

CMV Arguments contre: CMV retrouvé dans 13.7-93% des échantillons de lait de mères séropositives Réactivation de l’ excrétion virale dans le lait alors même que les mères ne sont pas virémiques ( taux de réact. 96% ) Allemagne, 2001. AG<32 SA, P<1500g, 171 enfants/151 mères 69 mères séro- , 80 enfants non infectés 76 mères séro+, ADN CMV dans le lait chez 73 (96%) 4 tableaux septiques Taiwan, 2004. AG<35 SA, P<1500g, 42 enfants/38 mères 1 mère séro -, 1 enfant non infecté 36 mères séro +, ADN CMV dans le lait chez 35 (97,3%) 6 enfants infectés

Bactéries Tuberculose Brucellose Pas de CI B. Koch excrété exceptionnellement dans le lait lait jeté si pas de ttt chez la mère ou ttt < 3 semaines Brucellose CI, passage dans le lait lait tiré et pasteurisé

Médicaments: CI absolues SNC Associations avec Benzodiazépines, Phénytoïne, antidépresseurs, Lithium, antiparkinsoniens, Chloral, antimigraineux, Bromures, méprobamate, Triazolam Anti-infectieux Chloramphénicol, Streptomycine, Tétracycline, Clindamycine, Lyncomycine, (Fluoro)quinolones, Nitroxoline, Sulfamides Métabolisme Antidiabétiques oraux, Néomercazole, Cyprotérone, Iode Cardiologie Certains β-bloquants, Amiodarone, anticoagulants du groupe Previscan, Digitaline, IEC, IC, diurétiques Rhumatologie Colchicine et dérivés, Indométhacine, Phénylbutazone, Piroxicam GI Cisapride, Misoprostol, Lopéramide Pneumologie Salmétérol, Codéine Antalgiques Morphiniques et Aspirine au long cours, Noramidopyrine Divers Anticancéreux, Dérivés de l’ergot de seigle, éléments radioactifs, Ephédrine et pseudo-éphédrine, terpéniques locaux, désensibilisation

En pratique Consulter si possible 2 ouvrages Vidal www.lecrat.org (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) BRIGGS, FREEMAN RK, SJ YAFFE: A Reference Guide to fetal and Neonatal Risk Drugs in Pregnancy and Lactation; Williams and Wilkins. SCHAEFER CH: Drugs during Pregnancy and Lactation; Elsevier Amsterdam 2001. Centre de pharmacovigilance

Immunosuppresseurs « Immunosuppressant therapy in pregnant organ transplant recipients »: méta-analyse, NY Prednisone: Pic de concentration dans le lait à H2 Azathioprine Excrété dans le lait et métabolisé en 6-mercaptopurine (0,1% de la dose/kg maternelle) Pas de métabolite retrouvé dans la circulation néonatale ni immunosuppression Ciclosporine Passage inconstant dans le lait et la circulation: CI Tacrolimus Passage dans le lait (0,5% de la dose/kg maternelle) Cyclophosphamides: Effets carcinogènes Micophénolate-mofétil, sirolimus, leflunomide: CI CTD: eviter l’allaitement dans les 2H après la prise du médicament. Pas d’effet secondaire observé.Pas de CI Azathioprine: pas d’argument pour CI l’allaitement mais nécessité de nouvelles études Tacrolimus: pas d’argument pour CI l’allaitement mais nécessité de nouvelles études Semin Perinatol. 2007 Dec;31(6):363-71.

Auto-médication Auto-médication et prescriptions « Extent of medication use in breastfeeding women », Pennsylvania. Auto-médication et prescriptions Médication per allaitement>per partum (p<0,0001) Vitamines, paracétamol, antibiotiques, AINS, progestatifs 1/3 des traitements CI ou non recommandés Breastfeed Med. 2007 Sep;2(3):145-51

En pratique Ne pas sevrer trop facilement en cas de doute Allaiter juste avant la prise du médicament En cas de prise du soir, un biberon peut substituer la tétée de la nuit Arrêt de l’allaitement si besoin (ttt CI ou mal connu) Temporairement: ttt de courte durée Sevrage: ttt de longue durée

CI psychiatriques Dépression du post-partum: 1/10 ns Psychose puerpérale: 2/1000 ns Traitements Benzodiazépines au long cours Neuroleptiques Anti-dépresseurs Lithium Compréhension maternelle limitée: suivi PMI pour pesées régulières -BZD : prise unique occasionnelle d’une dose modérée: sans risque pour l’enfant allaité prise répétée contre indiquée en période d’allaitement. Le diazépam (Valium®), le lorazépam (Temesta® ), l’oxazépam (Seresta®), le prazépam (Lysanxia®):suffisamment de données pour autoriser leur prescription pendant l’allaitement .Strictement contre indiquées pendant la première semaine du post-partum ou si l’enfant est prématuré. -Neuroleptiques : Passent dans le lait maternel -Anti-dépresseurs : En général contre-indiqués pendant l’allaitement. Les molécules plus récentes, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Fluoxétine (Prozac®) , Paroxétine (Déroxat®), Sertraline (Zoloft®), pourraient être moins toxiques mais d’autres études sont nécessaires pour en confirmer l’innocuité. -Lithium est contre-indiqué pendant l’allaitement.

Modalités de recueil Circulaire DGS/SP N°97-785 du 16/12/97 Sérologies obligatoires Hépatite B, C, VIH 1-2, HTLV 1-2 Conservation par la mère 24H au frigo puis congélation 4 mois Cru (<12H) Pasteurisé +58°C / 60 min si < 104 germes/mL +63°C / 30 min si < 105 germes/mL Conservation 48h au frigo +4°C puis congélation -18°C 6 mois Analyse bactériologique (incubation 48H) avant et après pasteurisation Flore totale aérobie < 106 germes/mL Nombre de S. aureus < 104 germes/mL HTLV: caraibes, afrique noire, japon, asie du sud-est Congélo à porte verticale: 3-4 mois, porte horizontale: 6 mois. Décongelé: utilisé ds les 24H

AU TOTAL Du bon sens … Eviter la sur-médication Plusieurs ttt en même tps Ttt nouveaux Auto-médication Connaître les grandes CI VIH, lithium, abcès A tempérer dans les pays en voie de développement… Pénurie de lait artificiel Pénurie d’eau potable

Dans tous les autres cas… LIMITER LE PLUS POSSIBLE LES CI A L’ALLAITEMENT!!!