Sécurité du circuit du médicament Dr J-L. Quenon

Circuit avec dispensation globale Prescription médicale Commande à la pharmacie Préparation des doses à administrer Livraison par les coursiers Administration par Infirmier au malade Commande globale manuscrite ou feuillets pré-imprimés Délivrance globalisée des médicaments Compte-rendu infirmier Rangement et stockage armoire à pharmacie du service Contrôles préalables

Cadre réglementaire en France Arrêté du 31 mars 1999 : äCompétences des différents professionnels äVérification à chaque étape de létape précédente äEx : infirmier vérifie avec lordonnance médicale quil va administrer le bon médicament au bon malade Système dinformation et dalerte sur les EIM liés au produit : pharmacovigilance

Les erreurs de médication sont fréquentes

Limportance des erreurs de médication 5,3 erreurs pour 100 prescriptions écrites (Bates, 1997) 19 % des doses dispensées et administrées avec une erreur (Barker, 2002) 1 à 2 % des erreurs de médication à lorigine dEIM et 7 % auraient pu lêtre (Leape, 1995) Les erreurs graves concernent surtout létape de prescription (39 %) et létape dadministration (38 %) (Leape, 1995)

Projet SECURIMED CCECQA - groupe de travail régional Evaluation régionale de la sécurité du circuit du médicament ( ) 59 visites de risque dans 19 établissements 21 services de pharmacie 16 services de médecine 8 services de chirurgie 8 services de psychiatrie 6 services de gériatrie

% 1455 médicaments observés 123 écarts (8,5 %) Etude des erreurs de médication observées lors de ladministration

Exemple derreur survenue dans un service de chirurgie orthopédique ALEPSAL DI-HYDAN DEPAKINE - DI-HYDAN DEPAKINE - DEPAKINE CRISE COMITIALE 4 jours après Recopie par IDE Commande pharmacie Administration

Les vulnérabilités du circuit du médicament

Les causes des erreurs de médication Les 7 premiers défauts du système (78 % des erreurs) Défaut de connaissance sur le médicament Défaut de contrôle du bon médicament et du dosage Disponibilité des informations sur le patient Transcription des prescriptions Contrôle des allergies Traçabilité des prescriptions Communication entre service Problème principal : laccès aux informations

Fréquence des principales défenses

Principales vulnérabilités en chirurgie Nombreux prescripteurs, habitudes de prescription différentes, domaines de prescription mal définis Prescriptions manuscrites, sur plusieurs supports Recopiages des prescriptions, en particulier des traitements habituels des patients Préparation des médicaments la nuit, à partir de recopiages Administration peu contrôlée Administration de médicaments non prescrits Traçabilité de ladministration peu fiable

Fiche de prescription ORL Support de prescription du service (non utilisé par un des chirurgiens) Support de prescription du dossier infirmier (utilisé par un des chirurgiens) Feuille des Urgences Feuille danesthésie Support de prescription des chimiothérapies Les supports de prescriptions utilisés dans un service de chirurgie

La prescription Qui prescrit / écrit ? Le médecin Linfirmière Prescriptions dictées puis contresignées Recopie des prescriptions venant des urgences, du SMUR… Recopie des prescriptions venant du bloc Prescriptions pour les pharmacies de ville Prescriptions des examens biologiques, radiologiques… Ordonnances de sortie Recopie / sélection des médicaments personnels des patients Initiation des relais per-os des injectables

Les conséquences des erreurs de médication

Limportance des événements iatrogènes médicamenteux (EIM) Incidence des EIM en France (ENEIS, 2004) ä1,6 % des admissions hospitalières ä1,3 journées dhospitalisation Incidence des EIM aux Etats-Unis (1966 – 1996) ä6,7 % dEIM graves ä0,32 % EIM avec décès ä4éme – 6ème cause de décès

EIG et causes de survenue 73 EIG cause de lhospitalisation 39 (53 %) effets indésirables du médicament dans les conditions normales demploi (RCP) 34 (47 %) liés à la pratique * 29 prescription/administration/suivi inadapté * 5 absence de traitement (pas de prescription, mauvaise compliance du patient, absence dadministration) 52 EIG pendant lhospitalisation 36 (69 %) effets indésirables du médicament dans les conditions normales demploi (RCP) 16 (31 %) liés à la pratique * 9 prescription/administration/suivi inadapté * 7 absence de traitement (pas de prescription, mauvaise compliance du patient, absence dadministration)

Conclusion Concentrer les efforts sur les erreurs de médication qui conduisent à des accidents graves Appréhender et traiter les erreurs de médicaments comme des défauts de système Mettre en œuvre les éléments clés de la sécurisation Saisir lopportunité dun contexte favorable : certification des établissements de santé, contrat de bon usage des médicaments

Les 10 éléments clés de la sécurisation Information sur le patient Information sur les médicaments Communication entre professionnels de santé Identification des médicaments Standardisation, stockage et distribution des médicaments Matériel adapté pour ladministration des médicaments Conditions de travail Formation et compétence de léquipe Éducation des patients Gestion de la qualité et des risques daprès American Hospital Association, Health Research and Educational Trust, Institute for Safe Medication Practices. Pathways for Medication Safety, 2002

Mise en place dun programme de gestion des risques liés au circuit du médicament Dr J-L. Quenon, CCECQA

Caractéristiques dun programme Justification But et objectifs Les étapes Les actions, règles des 3 E La planification Lanimation Lévaluation

But et objectifs du programme But Aider les établissements à sécuriser le circuit du médicament Objectifs généraux Mettre en place un programme de gestion des risques applicable dans tous les établissements de santé Guider les établissements dans les efforts de sécurisation

But et objectifs du programme Objectifs spécifiques Créer une culture de sécurité Améliorer la détection des erreurs et leur signalement Evaluer lapport de certaines technologies pour la sécurisation Sécuriser les situations les plus à risques (médicaments, patients ou étapes de prise en charge à risques) Créer un environnement non punitif Impliquer les usagers dans les actions de sécurisation Favoriser une logique de sécurité sanitaire lors du choix des médicaments

Les étapes Impliquer les personnes clés : administration, leaders, encadrement Evaluer la situation : signalement des événements indésirables, interceptions derreurs, enquêtes, analyse à priori, RCA, focus groups de patients ou de professionnels Revoir la stratégie actuelle en fonction des objectifs définis, de la réglementation, de lévolution technologique, des ressources disponibles …

Les étapes Elaborer une nouvelle stratégie Sélectionner des projets de changement : évaluer les conséquences par une analyse à priori, budget à prévoir, responsabilités, étapes intermédiaires Mise en œuvre de la stratégie Evaluation de la performance

Objectif 4 : Sécuriser les situations les plus à risques Cibles des actions : ä Certains médicaments : stupéfiants, anticoagulants, chimiothérapies, insuline, électrolytes … ä Certains patients les plus jeunes et les plus âgés ä Certaines périodes : admission et sortie dhospitalisation

Objectif 4 : Sécuriser les situations les plus à risques Exemples dactions äDévelopper laide pharmaceutique pour ces situations à risque äMettre en place un programme de surveillance des anticoagulants pour les patients suivis en ambulatoire äDéterminer les doses maximales des médicaments à risque et les saisir dans le système informatique afin dalerter sur des doses potentiellement dangereuses

Objectif 4 : Sécuriser les situations les plus à risques Exemples dactions äSurveiller le stockage et lutilisation des médicaments à risques äDéfinir des règles pour vérifier les médicaments pris par le patient avant son admission äDisposer en continu dun service de préparation centralisée des médicaments injectables äAugmenter la dispensation individuelle et nominative des médicaments à risque

Objectif 4 : Sécuriser les situations les plus à risques Exemples dactions äUtiliser des supports de prescription spécifiques pour lutilisation de certains médicaments äUtiliser la méthode AMDEC afin de déterminer les vulnérabilités dans le processus danalgésie controlée par le patient äStandardiser les modèles de pompes utilisées pour ladministration des médicaments äMettre en place un double contrôle indépendant de certains médicaments avant leur administration

Des indicateurs De processus äProportion de lits bénéficiant du circuit informatisé du médicament (prescription - dispensation - administration) De résultats äFréquence des événements indésirables graves (EIG) liés aux médicaments Evénements sentinelles äIncident critique pour lequel une évaluation ou une action est justifiée

Les médecins administrent des médicaments dont ils savent très peu, à des malades dont ils savent moins, pour guérir des maladies dont ils ne savent rien. (Voltaire) La Nature, dans son inépuisable fécondité, est le plus précieux allié des médecins et se charge, sans en rien dire, de réparer leurs fréquentes erreurs. (Félix Léon) La maladie ne se guérit point en prononçant le nom du médicament, mais en prenant le médicament. (Sankara) On peut déléguer des tâches mais pas les responsabilités. (Yannick Therrien)