PROBLEMES D’IDENTITO VIGILANCE AU COURS DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL A PROPOS DE 5 CAS ------- CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

PROBLEMATIQUE GENERALE Un enjeu de sécurité sanitaire Risque identitaire = risque fréquent et grave 13% des erreurs en chirurgie et 67% des erreurs de transfusion (statistiques « Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations » (JCAHO) - 2002,2003). 1 décès / 600 000 à 800 000 transfusions (étude sur 10 ans dans l’état de New York - 2000). 1 erreur d’attribution / 21250 produits sanguins labiles (PSL) distribués (Réseau d’hémovigilance de l’Ile de France entre novembre 2002 et juillet 2005) - 1 erreur d’attribution pour 30 000 PSL transfusés (Réseau national d’hémovigilance). J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

PROBLEMATIQUE GENERALE Malgré cela des défaillances persistent…. Risque identitaire = risque connu, mesures existantes Textes réglementaires - Loi n° 2004/810 du 13 août 2004 - Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03-582 du 15 décembre 2003 relative à l’acte transfusionnel - Décret N°2002-780 du 3 mai 2002 Recommandations HAS - Manuel d’accréditation - septembre 2004 (référence 22)… Groupement pour la Modernisation du Système d’Information Hospitalier (GMSIH)… Mesures préventives : bracelet d’identification… Malgré cela des défaillances persistent…. J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

LA PROBLEMATIQUE AU CHSF Le Centre Hospitalier Sud Francilien (CHSF) 27 sites dont 2 principaux : Louise Michel et Gilles de Corbeil 883 lits et places installés dont 616 en MCO 84 000 passages aux urgences 121 000 consultations 261 000 journées d’hospitalisation et 51 000 journées d’hébergement (données 2005) J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

LA PROBLEMATIQUE AU CHSF Défaillances du système d’identification patient (3ème trimestre 2005) 20 E.I. / 170 E.I. signalés  6 E.I. concernant des examens immuno hématologiques (ex. I.H.) Taux journalier de rectifications d’identité important Exemple : 14/12/05 - 154 IPP créées / 82 modifications d’identité J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006 L’ETUDE But Sécuriser le processus transfusionnel. Objectif principal Identifier les causes profondes d’erreur d’identité pour les examens I.H. Objectif secondaire Sensibiliser le personnel à l’utilité de l’analyse des E.I.G. J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

Référence : « Root Cause Analysis » JCAHO METHODE Référence : « Root Cause Analysis » JCAHO Analyse systémique, valide, participative, peu chronophage, permettant la comparaison des résultats. Matériel : échantillon 1 E.I. / 4 (4ème trimestre 2005) 3 E.I. / 12 (janvier 06) 1 E.I. de février ajouté en raison de sa gravité potentielle. Critère de choix : fréquence /service + type de défaillance J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006 METHODE Organisation Construction de l’outil d’analyse - Test (janvier 06) Organisation - Planning (janvier 06) Analyse de chaque E.I. (février 06) 1) Description 2) Identification des causes immédiates 3) Recherche des facteurs latents et des causes profondes Traitement des données 1) Synthèse et validation de l’analyse de chaque cas (mars 06) 2) Synthèse globale de l’analyse des 5 E.I.- Identification des causes profondes communes à l’origine des 5 E.I. (avril 06) J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

RESULTATS Analyse des 5 E.I causes profondes communes FL individuels - Disposition mentale altérée, dans un contexte d’urgence. FL liés à l’équipe - Défaut de communication, de vision globale du parcours patient. FL liés à la tâche Peu de protocoles formalisés. FL liés à l’environnement de travail - Outils informatiques : manque d’ergonomie, saisie non uniforme de l’identité, formation insuffisante. FL liés à la gestion de l’information - Informations patient incomplètes ou non disponibles. FL liés à l’organisation Manque d’organisation - de supervision des tâches. - Des processus d’intégration des nouveaux agents inégaux. FL liés à l’institution - Absence de politique d’identification patient. - Pas d’évaluation a priori des risques - gestion du risque identitaire non perçu comme prioritaire. J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006 DISCUSSION Limites de l’étude : La validité de l’outil utilisé, Le type de méthode. Facteurs de biais : Le choix des E.I., Les délais de l’analyse, La représentativité des acteurs lors des analyses, L’enquêteur. Mais ….. Causes profondes communes identiques aux résultats d’études publiées (Root cause of tranfusions events - JCAHO - 1995-2004). Méthode bien acceptée par les équipes. J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006

J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006 CONCLUSION Les causes profondes majeures des défaillances d’identité au cours du processus transfusionnel ont été identifiées. Reste à : Définir un plans d’actions, le mettre en œuvre et évaluer ses résultats, Poursuivre les actions de sensibilisation et coordination, Exploiter l’expérience acquise dans le cadre global de la gestion des risques. J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006