PREVENTION DES INFECTIONS DE CATHETERS A CHAMBRE IMPLANTABLE P. LONGUET Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (Pr Vildé) Hôpital Bichat-Claude Bernard Paris

CATHETERS A CHAMBRE IMPLANTABLE CCI : cathéter standard relié à réservoir sous-cutané 2 critères d’utilisation : - Durée d’utilisation (> 3 mois) - Confort patient autonomie liberté physique Environ 40 000 CCI posés par an

PREVENTION DES INFECTIONS Problème difficile Utilisations « détournées » de ce dispositif Pas d’étude particulière relative à ce dispositif CVC Extrapolation à partir littérature +/- courte durée Distinction entre patients cancérologie vs VIH ?

PREVENTION ? Cibles sur lesquelles agir ? Indication de mise en place ? Mécanismes physiopathologiques de l’infection ? (Dépôt de protéines) Portes d’entrée ?

INDICATIONS DE MISE EN PLACE (1) RISQUES INFECTIEUX D’UN CCI Groeger et al Etude prospective non randomisée (Ann Intern Med 1993) Pts d’onco-hématologie Incidence d’infection CVC : 2,77 pour 1 000 jours cathéter CCI : 0,1 pour 1 000 jours cathéter Utilisation SEQUENTIELLE +++

INDICATIONS DE MISE EN PLACE (2) Astagneau et al Etude prospective multicentrique Pts d’oncologie ou infectés par le VIH Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Comparaison incidence d’infection entre CVC et CCI Taux d’infection VIH > cancérologie (3,78 vs 0,39 pour 1 000 jours cathéter) Pts VIH : infection CCI > infection CVC (36% vs 20%)

Incidence infection parallèlement à utilisation 3,04 pour 1 000 jours cathéter 20-40% d’utilisation VIH 5,07 pour 1 000 jours cathéter 80-100% d’utilisation 0,17 pour 1 000 jours cathéter 0-20% d’utilisation cancer 4,9 pour 1 000 jours cathéter 60-80% d’utilisation

INDICATIONS DE MISE EN PLACE (3) nombre manipulations Infection favorisée par nombre ouvertures de lignes Restreindre pose CCI si traitement QUOTIDIEN prolongé

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (1) Dépôts protéines sur le cathéter adhérence bactéries Prévention de l’adhérence ? Maki et al CVC recouverts de chlorhexidine et de sulfate d’argent Ann Intern Med 1997 5 fois moins de bactériémies avec CVC + antiseptiques Raad et al CVC recouverts de minocycline et rifampicine Ann Intern Med 1997 Bactériémies liées au CVC 7/151 contrôles 0/147 CVC + AB (Durée moyenne de cathétérisation = 6 jours) DIFFICILEMENT REALISABLE AVEC CCI

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (2) Caillots de fibrine dans chambre réservoir de bactéries Prévention de la formation de fibrine ? Applegren et al CVC recouverts d’héparine Lancet 1995 bactériémies et fongémies colonisation

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (3) Williams et al Infection CVC Urokinase + VLA Br J Surg 1994 Succès : 100% Jones et al Infection CVC Urokinase puis AB IV par CVC J Pediatr Surg 1993 Négativation HC 100%, rechute 3/59 Urokinase dans prévention CCI ? Action fibrinolytique uniquement INTRALUMINALE

PORTES D’ENTREE (1) Contamination au moment de la pose Barrières stériles maximales Raad et al Infect Control Hosp Epidemiol 1994 par 6 le taux d’infection des CVC 2/3 groupe contrôle = infection précoce

PORTES D’ENTREE (2) Contamination lors ponctions de chambre Flore du patient boitier face endoluminale cathéter 1- Mesures d’aseptie lors manipulations du site GESTES INVASIFS (ponction septum, réfection pansement) Lavage des mains Port masque pour malade et soignant Double antiseptie de la peau Port de gants stériles

PORTES D’ENTREE (3) Contamination lors ponctions de chambre 2- Changement des aiguilles Rythme ? Séquentiel (cancéro) vs quotidien (VIH) Trop souvent : lésions cutanées Pas assez souvent : système fermé système ouvert Recommandations AP-HP Toute perf unique Fin chimio Systématiquement 7 j si perf continue cancer Retrait après : VIH Retrait après : Fermeture ligne si perf quotidienne Toutes les 72 h si perf continue

PORTES D’ENTREE (4) 3- Pansements Type de pansement : semi-perméable transparent Intervalle de réfection ? Maki et al au minimum 48 h entre 3 et 5 jours Crit Care Med 1994 7 jours si souillure ou décollement = 0 Recommandations AP-HP Onco-hémato : 7 jours Patients VIH : 3 jours

PORTES D’ENTREE (5) 4- changement des tubulures Toutes les 72 heures SAUF transfusion sanguine solutions lipidiques Am J Infect Control 1996 Astagneau et al VIH changement tubulures > 1/sem taux d’infection (4,6 vs 2,54 pour 1 000 jours cathéter) P=0,04

PORTES D’ENTREE (6) Recommandations AP-HP Manipulations à distance du site compresses stériles imbibées antiseptique Prolongateur retrait en fin de perf unique si pas de perf continue si perf continue : changement avec pansements

EVALUATION DES PRATIQUES PROTOCOLES écrits et appliqués périodiquement révisés FORMATION PERSONNEL Équipes spécialisées EVALUATION DES PRATIQUES Surveillance continue des infections de CCI

CONCLUSIONS Pas d’études adaptées à ce dispositif Extrapolations à partir données CVC +/- courte durée Place des fibrinolytiques à déterminer 1ère prévention : BONNE INDICATION DE MISE EN PLACE