KETAMINE ET DOULEUR Actualités Sanofi-Aventis en Médecine Générale 12 et 13 Juin 2010 Grand Hôtel du Lagon La Réunion Dr Olivier COLLARD - CETD Clinique Sainte Clotilde

KETAMINE ET DOULEUR Utilisée depuis plusieurs dizaines d’années en anesthésie, possédant une action analgésique à faibles doses. Action αNMDA (N-méthyl-D-aspartate) au niveau synaptique, l’excitation de ces récepteurs favorisant la transmission du message douloureux. Effets analgésiques et antihyperalgésiques à doses sub anesthésiques. Utilisation en péri opératoire et douleur chronique: -prévention de l’hyperalgésie notamment induite par les morphiniques, -épargne morphinique, -diminution de la mémorisation douloureuse par excitation centrale sur stimulation nociceptive (wind-up), -effet antalgique propre. Peu utilisée par manque d’études et risques d’effets secondaires (neuropsychiques, hypertension, clonies…).

KETAMINE ET DOULEUR 2 études récentes vs placebo en double aveugle, montrent son efficacité en douleur chronique sur des syndromes algoneurodystrophiques, notamment l’hyperalgésie: - Sigtermans PAIN 145 (2009) - Schwartzman PAIN 147 (2009)

SIGTERMANS 2009 60 patients adultes présentant un SDRC I avec EVA>5 (moy 7), sans pb cardiohépatorénal, recevant des morphiniques et trts αneuropathique. La douleur durant depuis 7,4 ans en moyenne. Perfusion de Kétamine pendant 5 jours 5 à 30 mgh (moy 22,2) en fonction de la tolérance et de l’efficacité; vs 2e bras placebo. Résultats scores numériques: Sem 1: kéta: 2,68 +/- 0,51; placebo: 5,45 +/- 0,48 Jusqu’à la 12e sem la différence diminue progressivement mais reste significative.

SCHWARTZMAN 2009 Étude randomisée dble aveugle vs placebo chez 40 patients algodystrophiques (SDRC I) Perf IV kéta 4h, ts les j, pdt 10j (5,2,5) dose max 25mg/h (50%1erj, 75% 2ej) +0,1 mg clonidine, +2 mg midazolam avant et après chaque perf. Évaluation jusqu’à 3 mois: soulagement à 35% en fin de traitement gpe kéta, placebo non significatif. Effet s’estompant progressivement avec soulagement encore significatif à 12 sem (pas de retour au niveau initial). Étude stoppée après 19 sujets inclus dans le groupe kéta, car les auteurs se rendent compte que des doses de 50mg/h sont bien plus efficaces.

KETAMINE ET DOULEUR Ces deux études montrent l’efficacité de la Kétamine à court et moyen terme dans des douleurs neuropathiques chroniques de type SDRC I. Néanmoins le faible nombre de patients relativise les résultats encourageants de ces études. D’autres études sont nécessaires pour établir la durée, la posologie, les types de douleur sensibles, même si l’on sait que les composantes neuropathiques de types hyperalgésie, allodynie sont les plus sensibles et améliorer au mieux la qualité de vie de ces patients avec ce type de traitement.

À LA RÉUNION La Kétamine est utilisée au CETD depuis plus de 5 ans dans le cadre de douleurs neuropathiques chroniques, à des doses de: - 5mg hebdomadaires sur 8 à 12 semaines en ambu; - ou en hospitalisation sur 5 jours à une posologie de 10 à 50 mg/24h en continu; - ou les 2 en commençant par du continu sur 5j puis relais ambulatoire, pour consolider l’effet analgésique. Les meilleurs résultats sont sur les douleurs post chik, neuropathies diabétiques, algodystrophies. Ce type de prise en charge permettant aussi: -de mieux appréhender le patient dans une globalité biopsychosociale, en lui laissant le temps de dire son mal, -de rendre la multidisciplinarité effective, -de permettre au patient d’analyser les composantes non physiques majorant sa douleur et d’engager un suivi ciblé.