Analgésie après amputation

Ambroise Paré 1552 "Chose digne d'admiration et quasi in crédible": la "douleur es parties mortes et amputées Ambroise Paré 1552

Définition Syndrome douloureux chronique lié à une section d’un membre ou d’une autre partie du corps. Douleur neuropathique par déafférentation

Terminologie Hallucinose : sensation de membre fantôme Algohallucinose : douleur de membre fantôme Douleur du moignon

Incidence- causes Membre fantôme douloureux 72 % 8 jours, 65 % 6 mois Adulte : ischémie Adolescent-adulte jeune Traumatisme-cancer Amputation ou lésion plexus brachial Anomalie congénitale

Membre fantôme congénital Wilkins KL. Pain 1998; 78: 7-12

Autres fantômes Mastectomie 12 % hallucinose, 17 % algohallucinose Amputation rectale 68 % hallucinose, 18 % algohallucinose Enucléation 62 % hallucinose, 28 % algohallucinose

'Phantom' Tooth Pain Extraire une dent peut donner douleurs au site de l'extraction pendant des mois Fréquence = moins d'un pour cent. Douleur de dent de fantôme peut durer pendant des mois et peut aussi s'étendre au-delà du site d'extraction à d'autres secteurs de la bouche. Causes inconnues La douleur de dent de fantôme serait due à des « engainements » nerveux qui peuvent survenir après extractions. Diagnostic non évident et risques d’ extractions inutiles.

Pénis fantôme Weir Mitchell (Mitchell SW Injuries of nerves and their consequences Philadelphia:J.B.Lippincott Co.,1872): rapporta le cas d’un pénis fantôme sujet à des érections ! Price Heusner (Heusner AP.Phantom genitalia. Trans Am Neurol Assoc 1950; 75:128-131) rapporte 2 cas homme 70 ans : érections intermittentes 2 ans après l’amputation de son pénis. Mais cela sans flatterie onanique ! Son deuxième cas était celui d’un pénis fantôme douloureux mais sans érection

Tableau clinique du membre fantôme Sensation Position variée du membre; position neutre Piqûre, pression Partie distale plus précise Douleur Brûlure, décharge électrique Douleur antérieure : 10-79 % des cas ?

Mémoire de la douleur Douleur fantôme; référence à une sensation présente avant et lors de l’amputation présente à distance de l’amputation Nbre de cas 10 Gonflement 8 Posture Paresthésie 6 Douleur 4 Brûlure Sensation chirurgie 2 crampe plaies gangrène Katz J, Melzack R. Pain 1990; 43: 319-36

Evolution Evolution de la sensation Impact de la douleur Disparition de la partie proximale, téléscopage (30 % cas) Impact de la douleur 51 % des patients décrivent une gêne (> 6 jours /mois) Evolution de la douleur Très difficile à décrire (rétrospectif, prospectif) Stabilité dans études prospectives Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182

Douleur préopératoire prédictive ? Résultat similaire à 6 mois Jensen et al 1985 Amputation (n = 56) Douleur préopératoire Douleur fantôme 3 mois Si EVA préop > 20 mm EVA fantôme > 20 mm P < 0,03 Pas de lien à 6 mois Nikolajsen L. Pain 1997;72:393-405

Hyperalgésie prédictive ? Amputation, seuil nociceptif preop (pression), douleur moignon, fantôme Relation inverse à 1 sem, pas significatif à 6 mois Nikolajsen L. E J Pain 2000;4:327-34

Mécanismes Périphériques Névrome Facteurs mécaniques Inflammation Centraux Sensibilisation centrale Neuromatrice Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182

Névrome Hypersensibilité Mécanique Thermique Chimique Accumulation Canaux sodiques, calcium Récepteurs adrénergiques Neuropeptides

Sensibilisation centrale Fibres C Décharge afférente Récepteur NMDA Wind up Seuil, activité spontanée Champs récepteurs Plasticité Récepteurs morphiniques Nouvelles fibres Dégénérescence transsynaptique

Sprouting des Fibres A delta Superficial dorsal horn A delta fibers (orange) Lésion nerveuse Normal Woolf CJ. Nature 1992;355:75

La plasticité corticale Intact Amputé Bouche Main Projection main IRM fonctionnelle Zones corticales Plasticité - déplacement des zones corticales

La plasticité corticale et douleur Fantôme douloureux Pas de fantôme douloureux Témoin

Douleurs fantômes et réorganisation corticale Flor et al. Nature 1995;537:482-4. Plasticité corticale et douleur fantôme ; pas avec la sensation Birbaumer et al. J Neurosci 1997;17:5503-8. - 6 patients ayant des douleurs fantômes chroniques - Sous bloc du plexus brachial: suppression des douleurs fantômes et de la réorganisation corticale chez 3 patients; absence d’effets sur les 3 autres

Traitement : données expérimentales Modèle : autotomie Traitement curatif Antiépileptiques Antidépresseur Traitement préventif Anesthésiques locaux Antagoniste NMDA

Modèle d’autotomie Section nerf périphérique sciatique / saphène Morsure patte Score 0-11 Début 1-2 semaine Maximum 9 semaine 82 % lésion / 30 % amputation Wall et al Pain 1979;7: 103-13

Autotomie et antagoniste NMDA Délais Incidence Modèle d’autotomie Antagoniste NMDA Délais allongé Incidence réduite Seltzer et al Pain 1991;45: 69-75

Autotomie et décharge afférente Délais Incidence Modèle d’autotomie Stimulation électrique Bloc périphérique N sciatique, saphène Infiltration Seltzer et al Pain 1991;46: 327-36

Traitement préventif chez l’homme Anesthésiques locaux Blocs périphériques Péridurale Quelle place pour les antagonistes NMDA ? Quelles recommandations (McQuay 1997)

Prévention du membre fantôme : bloc périphérique Fisher et coll. Anesth Analg 1991;72:300 Cathéter sciatique, tibial; début peropératoire; n=11 durée 72 h; efficacité; contrôle historique Pinzur et coll. J Bone Joint Surg 1996;78:1501 Cathéter sciatique, tibial; début postopératoire; n=21 Inefficace; randomisé-groupe placebo Lambert et coll. Ann R Coll Surg Engl 1994;76:324 Comparaison péridurale vs bloc nerveux Efficacité similaire; pas de contrôle Elizaga et coll. J Rehab Res 1994; 31:179 Comparaison rétrospective; n=21; NS

Prévention du membre fantôme : péridurale Bach et al. Pain 1988;33:297-301 Chir amputation, artérite N = 25 APD préop: 72 h APD perop: oui APD postop: NON Sensation fantôme: NS Douleur: réduite à 6 mois Nikolajsen et al. Lancet 1997;350:1353-7 Chir amputation, artérite N = 56 APD préop: 18 h APD perop + AG APD postop: OUI Sensation fantôme: NS Douleur: NS à 1 an vs. Contrôle vs. Contrôle Autres études positives : Jahangari 1994; Schug 1994

Peridurale preoperatoire et sensation mécanique du moignon 6 mois mois Postop: peri bupi + morphine dans les 2 groupes Nikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54

Peridurale preoperatoire et sensation thermique du moignon 9 6 Intensity of sensation 3 0,25 % bupi + morphine saline Sensibilité thermique chez l’amputé 30 45 Temperature (°C) Nikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54

Pourquoi un échec chez l’homme ? Modèles animaux de validité incertaine Disproportion durée de protection / durée de la douleur Effet partiel des anesthésiques locaux Afférences nerveuses non bloquées : vague, phrénique

Les anesthésiques locaux et l’activité neuronale Amputation main; enregistrement nerf médian; bloc lidocaine Activité spontanée CONTROLE LIDOCAINE Percussion du névrome Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182

Les anesthésiques locaux et le wind up Stimulation répétée Stimulation unique Froid/piqûre 10 patients anesthésie péridurale 20 ml bupi 0.5 % froid, piqûre stimulation unique et répétée Curatolo BJA 1995;75:634

Prévention : quelles recommandations ? Katz J. Lancet 1997; 349: 519 La prévention reste possible Il faut couvrir la période pré / per et postopératoire Mc Quay et coll. Lancet 1998; 351: 595 Les résultats de meilleure méthodologie sont les plus fiables Les études non randomisées surévaluent toujours les effets La douleur doit être traitée Thompson et coll. Br J Anaesth 1998;80:415-6 Une seule étude ne peut clore la question

Traitement curatif chez l’homme 60 traitements ont été testés : < 30 % succès Traitement antalgique : ANM / morphinique Douleur neuropathique: Antidépresseur, antiépileptique Traitement local : EMLA, infiltration, TENS Kinésithérapie, appareillage Traitement psychologique, social, professionnel Stimulation: nerf périphérique, moelle, cerveau

Action périphérique : moignon Facteurs locaux ; infection, inflammation Douleur mécanique : prothèse Douleur neuropathique : névrome Problème statique (lombalgie)

Efficacité des morphiniques MORPHINE Fantôme (n=12) IRM fonctionnelle-clinique Efficacité morphine orale = 50 % cas Correction de la plasticité PLACEBO Huse E. Pain 2001; 90: 47

Antagonistes NMDA Nikolajsen. Anesth Analg 2000; 91: 960 Fantôme douloureux; amantadine orale pdt 5 sem (cross over) ou kétamine intraveineuse Amantadine = 0 Kétamine possible Nikolajsen. Pain 1996; 67: 69

Antagonistes NMDA Memantine 30 mgr 4 semaines 8 patients Inefficace Wiech K, Kieffer RT. Anesth Analg. 2004;98(2):408-13

Antagonistes NMDA + bloc périphérique ? Kiefer RT et al. Continuous plexus analgesia and NMDA receptor blockade in the early phantom limb pain : a report of two cases. Pain Med 2002;3(2):156-160 Amantadine + bloc plexique versus placebo amputation traumatique doigts, main; ttt précoce sur 2 cas Pas de réapparition du symptôme

Gabapentine inefficace en prévention d’une douleur de membre fantôme Amputation (n=46) Gabapentine débuté à J1 Augmentation de dose pour 2400 mg pdt 30 jours Suivi pendant 6 mois Pas de réduction des douleurs de membre fantôme 55% versus 52.6% Douleur fantôme et moignon inchangée Nikolajsen Anesthesiology 2006 105 1008

Rééducation et plasticité corticale

Conclusion Traitement préventif Traitement préventif non validé Travaux complémentaires indispensables Analgésie postopératoire efficace Evaluation postopératoire systématique Traitement curatif : difficile si installé Médicaments, kinésithérapie, prothèse Intérêt ALR +/- antagoniste NMDA ?

Rééducation, douleur, plasticité corticale Amputation Mbre sup (n=5); discrimination sensitive; analgésie, plasticité Flor H. Lancet 2001; 357: 1763