Traitements de substitution (+de 10 ans de pratiques) I Jaquet Addiction sud

Pourquoi? Diminution de la mortalité et morbidité psychiatriques et somatiques Comment? Modalités de travail addiction sud

Avant les traitements de substitution 1970 – 1990 : Phase morale Rédemption dans la douleur par sevrage rapide. La douleur est censée éviter la rechute. But thérapeutique : l’abstinence totale immédiate. Punition et exclusion par l’enfermement plus ou moins volontaire dans des centres fermés, les communautés thérapeutiques.

Echec systématique des cures de sevrage à court terme des opiacés Quel que soit le moyen thérapeutique. Quels que soient la culture et le lieu. Quelle que soit l’époque. .

Historique desTSO (1) 1960 Etude de la méthadone par Prof Vincent Dole, spécialiste des maladies métaboliques à l’Université Rockefeller de New York. 1960-1970 Rapides succès, extension des programmes. Publication des principales études confirmant les bons résultats. 20 ans de retard en France.

Historique desTSO (2) Retard comblé en partie ces dernières années par la prescription massive de la buprénorphine hautement dosée (BHD),facilitée par liberté de prescription par tous les médecins Au plus grand bénéfice de la santé publique et de la qualité de vie de la majorité des héroïnomanes en cure.

Les Traitements de substitution : objectifs (1) Substitution vraie: ne modifie pas les comportements de dépendance Traitement de maintenance: changement de comportement , s’inscrit dans la durée, améliore la qualité de vie des patients

Traitement de substitution: objectifs (2) Arrêt de la consommation de substances illicites, conséquences Diminution des risques de transmission du VIH et du VHC Accès au système de soins, prise en charge des pathologies associées Meilleure insertion sociale

Épidémiologie (1) Tendances actuelles de la consommation La consommation est illicite donc l’évaluation du nombre d’héroïnomanes est difficile Nombre estimé à 160 000 200 000.

Épidémiologie (2) Actuellement en France : Prés de 100’000 patients sous Buprénorphine. Prés de 30’000 sous méthadone. Déséquilibre : Mauvaise image de la méthadone due aux préjugés et à la méconnaissance de sa clinique. Difficultés d’entrées en cure limitées aux centres spécialisés et hospitaliers

Les conséquences négatives des consommations illicites Médicales: morbidité et mortalité Sociales

Quatre causes principales de mortalité Les décès par SIDA Les surdoses Les suicides et les autres morts violentes. Les infections “ hors SIDA ” et la pathologie hépatique

Mortalité La mortalité des toxicomanes n’est pas réellement connue Les taux de mortalités annuelles sont de l’ordre de 3% chez les héroïnomanes non traités et – de 1% chez les patients traités par TSO Pour les experts de l’ANAES (conf de consensus sur les TSO 2004) entre 1996 et 2003 près de 3500 vies ont été sauvées

DRAMES: Étude des causes toxicologiques de DC chez les toxicomanes En 2002 :7 laboratoires en 2006 :16 Relative stabilité des substances incriminées dans les DC entre 2002 et 2006 stupéfiants illicites 56% des cas TSO : 30.5 % des cas Poly intoxications: psychotropes licites 47%, OH 44.6% et THC 37.4%.

Mortalité par overdose des patients traités par méthadone Stabilité du nombre de décès/nombre de patients traités x3 entre 2000 et 2006 De 2000 à 2005, le nombre de patient recevant un traitement par la méthadone en ville est passé de 4 500 à 14 200. En moyenne, dans 82% des décès ‘imputables’ à la méthadone, on retrouve une association à d’autres substances psychotropes

Étude de Strang Méthodologie : Suivi d’une cohorte de 137 patients inscrits dans un programme de sevrage d’opiacés (héroïne ou méthadone (71%)). Résultats : 5 décès en moins de 12 mois soit un taux de mortalité de 3,6 % (4 fois supérieur à une population d’héroïnomanes traitée par la méthadone) Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification : follow-up study. Strang et al.. BMJ 2003, May 3; 326(7396)

Étude de Strang Résultats : Les 5 décès sont survenus dans le groupe de patients qui avaient achevé (réussi) leur sevrage (27 %). Le taux de mortalité dans ce sous-groupe est de 13,5 %, au moins 10 fois supérieur au taux de mortalité d’une population traitée par la méthadone. 2 à 4 fois supérieur à une population d’héroïnomanes non traitée

Étude de Strang Résultats : Taux de mortalité des héroïnomanes devenus abstinents : 13,5 % Taux de mortalité des héroïnomanes en cours de sevrage : 3,6 % Taux de mortalité des héroïnomanes non traités : 1 à 3 % Taux de mortalité des héroïnomanes traités par TSO: 1,1 %

Étude de Dolan Détail de l’étude : évaluation à 4 ans d’une population initiale de 382 détenus, sur des critères de mortalité globale, de ré-incarcération ainsi que de séroconversion pour le virus de l’hépatite C et le VIH. Four-year follow-up of imprisoned male heroin users and methadone treatment : mortality, re-incarceration and hepatitis C infection. DOLAN K.A. and al. Addiction 2005 June

Étude de Dolan Mortalité : Sur 382 sujets, 17 sont décédés au cours des quatre années. Soit un taux de mortalité annuel de 1,1%, mais : Aucun n’était sous traitement par la méthadone Sur les 8 overdoses, 4 n’ont jamais eu le traitement, 4 l’ont arrêté 2 suicides, 1 meurtre, 4 accidents, 2 affections chroniques.

Étude de Dolan Mortalité : les conclusions des auteurs L’existence d’un traitement méthadone, quelle qu’en soit sa durée, est associée à une réduction de la mortalité. (aucun décès chez les patients traités par la méthadone – 17 décès chez les patients ne recevant pas un traitement par la méthadone)

Étude de Dolan Séro-conversion à l’hépatite C : Des périodes de traitement par méthadone inférieures à 5 mois, sont significativement associées à un risque accru d’infection par le virus de l’hépatite C.

VIH: Les prises en charges ont conduit à une diminution nette des contaminations En 1996 parmi les nouveaux cas de SIDA enregistrés 24% en France et 44% en PACA étaient dus à l’usage de drogue. En 2006 : 9% en France et 31% en PACA 2% en France et 4 % en PACA de personnes ayant découvert leur séropositivité entre 2003 et 2006 ont été contaminés par usage de drogue Source INVS 2006

Diminution des pratiques d’injection avec la mise en place de TSO En utilisant les données de Duburcq, on observe que chez les patients jamais substitués auparavant et qui commencent un traitement par la buprénorphine, la proportion des patients injecteurs décroît de 52% à 11,5% après deux ans de traitement. Duburcq, A., Y. Charpak, et al. (2000). "[Two years follow-up of a heroin users cohort treated with high dosage buprenorphine. Results of the SPESUB study (pharmacoepidemiologic follow-up of general practice Subutex)]." Rev Epidemiol Sante Publique 48(4): 363-73

Diminution des pratiques d’injection avec la mise en place de TSO Dans l’étude australienne ATOS (Teesson,Ross et al. 2006), parmi les patients qui débutent un traitement par la méthadone, la proportion d’injecteurs quotidiens décroît de 78% à 7% après un an de traitement. Teesson, M., J. Ross, et al. (2006). "One year outcomes for heroin dependence: findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS)." Drug Alcohol Depend 83(2): 174-80

Étude de Charpak et Teeson 78 à 7% dans l’étude méthadone (1 an de traitement) 52 à 11,5% dans l’étude bhd (2 ans de traitement)

Les dommages sociaux (rapports des CSST) en France 2003 Parmi les patients pris en charge, les états de pauvreté et les situations précaires sont de plus en plus fréquents. L’insertion est faible dans la vie active : 34.8 % ont un travail 72.1% ont un logement stable, 7% SDF 19.6 % ont le RMI.

Les dommages sociaux (rapports des CSST) en PACA 2003 Insertion faible dans la vie active : 30.6 % ont un travail 68 % ont un logement stable, 12% SDF 22.7 % ont le RMI. Recours au CSST dans les BdR 60.6 pour 10 000 habitants en France 53.9

Comment traiter ? Combien est assez: La quantité nécessaire pour obtenir la réponse thérapeutique désirée durant la période désirée avec une marge suffisante d’efficacité et de sécurité.

Quelle posologie? Prescrire à la bonne posologie: un sous-dosage favorise la consommation d’autres substances, en particulier les BZD S’appuyer principalement sur la clinique Repérer les petits signes de manques comme l’irritabilité, l’anxiété, les troubles du sommeil, le ressenti subjectif du patient Toujours associer une prise en charge psychologique et sociale

Effet psychotrope des TSO Nombreux toxicomanes gravement dépendants souffrant d’une comorbidité psychiatrique sous-jacente cherchent un effet Anxiolytique Antidépresseur Antipsychotique.

Variation de l’état émotionnel héroïne Source : DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E., Pharmacological Treatment of Narcotic Addiction (The Eight Nartan B. Memorial Award Lecture), NIDA, 1982.

Principes de détermination de la dose de TSO

Les opiacés masquent la comorbidité psychiatrique Puissante action stabilisatrice Excellents antidépresseurs ,anxiolytiques et antipsychotiques Difficulté d’apprécier les problèmes psychiatriques sous-jacents chez des patients sous opiacés Risque d’apparition des troubles psychiques lors du sevrage Risque de décompensation lors du sevrage

Addiction sud Structure de prise en charge des conduites addictives en ambulatoire, au sein d’un service de psychiatrie universitaire. Créée en 1995, grâce à des budgets spécifiques pour permettre à ce moment-là la prise en charge médicale - et en particulier celle du VIH - des usagers de drogues.

6 structures CAARUD Protox (centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues) CSST méthadone (centre spécialisé de soins aux toxicomanes) Équipe mobile et de liaison addictologie-VIH-VHC-PSY Réseau ville-hôpital en addictologie Consultations d’addictologie Hôpital de jour

CSST méthadone Objectifs Accès aux soins médicaux dans le dispositif de droit commun Type de Patients pris en Charge Patients ne pouvant pas être pris en charge en ville du fait : De troubles psychiatriques importants De pathologies somatiques multiples Prestations proposées Délivrance de méthadone Prise en charge psychiatrique en ambulatoire

Consultations spécifiques Consultations cannabis Consultations d’alcoologie Consultations jeu pathologique Consultations de tabacologie Consultations de gastro entérologie Consultations d’addictologie générale

Conclusion Les traitements de substitution ont démontré leur efficacité, en terme d’amélioration de la santé physique et psychique. Ils permettent de réduire la mortalité et la morbidité des usagers et améliorent leur qualité de vie. Ils doivent être poursuivis le plus longtemps possible et à la bonne posologie.