INSULINOTHERAPIE, MODALITE ET SURVEILLANCE Pr. BLOUZA-CHABCHOUB Samira Service Diabétologie Nutrition et Maladies Métaboliques Institut National De Nutrition – Tunis - Médecins Généralistes 26/11/2011

« Il est aussi valable de tendre à l’équilibre qu’à la perfection car c’est une perfection de garder l’équilibre » Jean Monnier, Philosophe

INTRODUCTION Un des défis majeurs de santé dans le monde. Une priorité de santé publique. Un enjeu pour l’avenir.

EXPLOSION EPIDEMIQUE « MENACE GALOPANTE » 2010 : 240 millions de diabétiques 2025 : 380 millions de diabétiques « MENACE GALOPANTE » 1ère cause de cécité acquise chez l’adulte 1ère cause de mortalité cardio-vasculaire 2ème cause de néphropathie Pourvoyeur privilégié d’infections et handicaps moteurs. Qualité de vie Coût

PRIORITE D’UNE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE GLOBALE Interventions thérapeutiques complémentaires cohérentes et personnalisées. Exhaustive ciblant tous les facteurs de risque associés à l’hyperglycémie.

L’INSULINOTHERAPIE POURQUOI ? QUAND ? COMMENT ?

INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ? La plus vieille médication disponible du diabète (1922). Indispensable par la survie du diabétique de type 1. Initiée précocément en 1939 par Himsworth et Dere dans le diabète insulino-résistant. La plus efficace pour l’obtention et le maintien d’un équilibre glycémique optimal.

INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ? DIABETE DE TYPE 1 Dès la découverte de la maladie Maintenue toute la vie Réajustement au quotidien par le patient éduqué Réadaptation régulière au besoin par le médecin traitant.

L’INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE DIABETE TYPE 2 L’INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE Infection sévère Neuropathie hyperalgique Artériopathie compliquée Interventions chirurgicales Traitement hyperglycémiant (corticothérapie…) Complications aigues vasculaires (IDM, AVC…) Décompensations aigues : cétose, céto-acidose, coma hyperosmolaire. Grossesse ou programmation de grossesse.

INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE. Initiée d’emblée dès la découverte du diabète du type 2 Glycémie à jeun > 2,50 g/l Hb glyquée > 10 % Présence d’une cétonurie Titrée rapidement pour l’obtention des objectifs glycémiques Addition d’antidiabétiques puis arrêt de l’insuline. Consensus statement from ADA and EASD Diabetes Care, Aout 2006.

INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE. Insulinothérapie transitoire initiée dès la découverte du diabète-préconisée par Erol-Cerasi en 1997. Réduit la glucotoxicité induite par l’hyperglycémie. Rétablit les capacités sécrétoires des cellules  via une meilleure sensibilité aux insulino-sécréteurs.

INSULINOTHERAPIE DEFINITIVE DIABETE DE TYPE 2 INSULINOTHERAPIE DEFINITIVE Insuffisance rénale chronique : clairance de la créatininémie < 50 ml/mn. Insuffisance hépato-cellulaire Pancréatopathie et pancréatectomie INSULINOPENIE

Années après randomisation Evolutivité pancréatique : la détérioration progressive de l’équilibre glycémique 9 Groupe conventionnel 8 HbA1c (%) Groupe intensif 7 6 Normale HbA1c 4,5–6,2% 0 3 6 9 12 15 Années après randomisation UKPDS 33 Lancet 1998;352:837–53

INSULINOTHERAPIE : QUAND ? Concept d’insulinothérapie précoce Efficacité des schémas simples (insulines basales) Prise pondérale réduite Doses efficaces faibles Moindre risque hypoglycémique Survenue tardive des complications dégénératives

INSULINOTHERAPIE : COMMENT ? Modalités et schémas d’insulinothérapiques variables selon le type du diabète.

LES DIFFERENTS TYPES D’INSULINE Durée d’action Pic d’action Délai 3 – 6 h 2 – 3 h 0,5 – 1 h Insuline rapide 10 – 12 h 7 – 8 h 2 – 4 h Insuline intermédiaire 3 – 5 h 1 h 10 à 20 mn Analogues rapides 24 h - 1 – 2 h Analogues lents 1 – 4 h Analogues biphasiques

DIABETE DE TYPE 1 Insulinothérapie intensifiée d’emblée Schéma basal-bolus complet 2 injections de NPH associées à 3-4 injections d’insuline rapide. 1 à 2 injections d’analogues lents associées à 3 - 4 injections d’analogues rapides INITIATION : 1 U – 2,5 U/kg/j TITRATION : Sur les glycémies préprandiales et post prandiales Objectifs glycémiques variables selon l’âge.

INSULINOTHERAPIE : COMMENT ? Initiation Titration Intensification

Quels Objectifs Glycémiques ? HbA1c < 7,0 % ADA 2003 Diabetes care 2004 GAJ 0,9 – 1,30 g/l GPP < 1,80 g/l HbA1c < 6,5 % ANAES ALFEDIAM

INITIATION DE L’INSULINOTHERAPIE L’insulinothérapie basale Les insulines basales NPH Analogues lents Insuline Glargine : LANTUS Insuline Detemir : LEVEMIR Horaire d’administration « Bed Time »

INITIATION DE L’INSULINOTHERAPIE Etudes Finmis (Iki-Jarvinen) Intérêt des associations combinées d’insulines basales et des ADO. Metformine (avantage pondéral) Sulfamides Les deux Meilleur contrôle glycémique Réduction de 20 – 40 % des doses d’insuline.

TITRATION Forced weekly insulin titration schedule Start with 10 IU/day bedtime basal insulin and adjust weekly Increase of insulin dosage (IU/day) Mean of self-monitored FPG values from preceding 2 days 8 6 4 2  180 mg/dl (10 mmol/l)  140-180 mg/dl (7.8-10.0 mmol/l)  120-140 mg/dl (6.7-7.8 mmol/l)  100-120 mg/dl (5.6-6.7 mmol/l)

TITRATION US PREDICTIVE Study (Levemir) Current Medical Research and Opinion, 2008 Un schéma de titration simplifié Initier : 10 U en 1 injection/jour Titrer : tous les 3 jours -3 (Réduire la dose de 3 U) GAJ* < 0.8 g/l GAJ* < 0.8 g/l à 1.1g/l 0 (Maintenir la même dose) +3 (augmenter la dose de 3 U) GAJ* > 1.1 g/l

INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : QUAND ? Limites de l’insulinothérapie basale Glycémie à jeun aux objectifs de titration (< 1,10 g/l) Hb A1c > 7 % Et ou glycémie post prandiale > 1,60 g/l.

INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ? HbA1C reflète la contribution de la glycémie à jeun et la glycémie post prandiale Monnier Diabetes Care, Mars 2003. Impératif d’un contrôle simultané des deux glycémies Glycémie post prandiale la mieux correlée au risque de complications cardiovasculaire.

Glycémie à jeun Glycémie post prandiale

INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : COMMENT ? Différentes approches et pas de schéma univoque Approche basal bolus classique Approche basal bolus simplifiée : analogues premixés.

L’INSULINOTHERAPIE : COMMENT ? INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : COMMENT ? Approche basal bolus Classique Basal bolus complet d’emblée : 4 – 5 injections. 1 injection d’analogue lent matin ou « bed time » Ou 1 – 2 injections d’insuline intermediaire Associée à 3 bolus préprandiaux d’analogues rapides.

Concept «basale plus» ou Approche «pas à pas» 1 injection d’insuline basale (NPH ou analogue lent) « bed time » + 1 injection d’un analogue rapide avant le repas le plus hyperglycémiant. Puis + 2 injections d’analogues rapides Puis + 3 injections d’analogues rapides.

Quand ajouter une insuline prandiale ? Insuline basale + ADO 3 mois Sans améliorartion Bonne titration basale Amélioration HbA1c Continuer titration d’insuline basale 3 mois Ajouter un bolus d’insuline prandiale A1c  7 % Sans titration d’insuline basale A1c  7 % Bonne titration de base HbA1c < 7% D. Raccah. Medecine des maladies métaboliques, Décembre 2007-Supp1. Continuer insuline basale Quand ajouter une insuline prandiale ? Insuline basale + ADO 3 mois Amélioration HbA1c Sans améliorartion Bonne titration basale Continuer titration d’insuline basale 3 mois A1c  7 % Sans titration d’insuline basale A1c  7 % Bonne titration de base Ajouter un bolus d’insuline prandiale HbA1c < 7% Continuer insuline basale D. Raccah. Medecine des maladies métaboliques, Décembre 2007-Supp1.

INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE Approche basal bolus simplifiée Analogues biphasiques prémixés : Novomix 30 : (Aspart 30 % + Aspart protaminée 70 %) 1, 2, 3 injections par jour Option intéressante

Insuline moderne d’action combinée

Profil d’action Début d’action: 10-20 minutes Effet Maximum: 1-4 heures Durée: jusqu’à 24 heures 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

1- Unnikrishnan A et al. Practical guidance on intensification on insulin therapy with BIAsp 30 (NovoMix® 30): a consensus statement. TBC. Int J Clin Pract 2009

TITRATION RCP du NovoMix® 30

AVANTAGES D’UNE INTENSIFICATION PAR UN ANALOGUE BIPHASIQUE : (Novomix 30) Intensifier en gardant la même insuline Un contrôle efficace de l’HbA1c avec 2 ou 3 injections Une couverture efficace de la GAJ et GPP. Une incidence faible d’hypoglycémies Un dispositif d’injection facile à utiliser.

Stratégies d’intensification de l’insulinothérapie Evolution du diabète Intensification une Premix 2x/J Intensification une Premix 3x/J Début: une Basale 1x/jour* Traitement Basal-plus Traitement Basal-bolus *tout en continuant le traitement par ADO

EDUCATION THERAPEUTIQUE Impérative et intensive Conditionne l’efficacité et la sécurité de l’insulinothérapie Initiée ou renforcée dès l’initiation de l’insulinothérapie Entretenue et évaluée à chaque visite de contrôle Objectifs : acquisition d’un savoir et d’un savoir faire : Sites d’injection d’insuline Autosurveillance glycémique capillaire Autocontrôle glycémique Reconnaissance des signes d’hypoglycémie…

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE EFFICACITE * Court terme PARAMETRES CLINIQUES Stabilité du poids Symptomatologie fonctionnelle - Réduction voire disparition de la polyurie, polydypsie et de la nyctiurie - Amélioration de l’asthénie - Meilleur confort de vie

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE EFFICACITE PARAMETRES BIOLOGIQUES Autosurveillance glycémique capillaire pluriquotidienne Dosage des protéines glyquées - HbA1C tous les 3 mois - Fructosomine tous les 15 j (dans certains cas).

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE EFFICACITE * A long terme : Prévention des complications microvasculaires et macrovasculaires. Bilan rénal : créatinine, microabuminurie de 24 h- urée-Ionogramme Bilan ophtalmologique : examen de FO ; Angiographie rétinienne… Bilan neurologique : interrogatoire et examen neurologique soigneux – test au monofilament… Bilan cardio-vasculaire : ECG de repos, épreuve d’effort, écho-dopllers artériels-voire coronarographie.

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE TOLERANCE : Hypoglycémies Nombre Horaires (diurnes et/ou nocturnes) Sévérité Causes : Surdosage en insuline mauvaise adaptation à l’alimentation et l’activité physique

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE TOLERANCE : Hypoglycémies Identification clinique Signes de réaction adrénergique : tachycardie sueur, pâleur, faim douloureuse… Signes de glycopénie : céphalée, asthénie, troubles visuels, agressivité, obnubilation, convulsions…coma Documentation biologique auto surveillance glycémique capillaire (Glyc < 0,60 g/l).

GARANTIE DE L’EFFICACITE ET DE LA TOLERANCE CONCLUSION Outil thérapeutique privilégié du diabétique Indispensable à la survie du diabète de type 1 Nécessaire en cas d’insulinopénie chez le diabétique de type 2. Outil thérapeutique qui n’est pas inoffensif via le risque hypoglycémique Impératif d’une parfaite connaissance de ses modalités et de sa surveillance et d’une éducation thérapeutique intensifiée du patient dès son initiation. GARANTIE DE L’EFFICACITE ET DE LA TOLERANCE