STR 2011 STRATÉGIE D’EXPLORATION DE L’INFECTION URINAIRE CHEZ L’ENFANT EN 2011 QUEL BILAN ??? LOUATI Héla, DOUIRA Wièm, BEN HASSINE Lilia, LAHMAR Lilia, BELLAGHA Ibtissem Service de Radiopédiatrie Hôpital d’Enfants de Tunis

INTRODUCTION L’infection urinaire (IU) est une des pathologies les plus fréquentes chez l’enfant Le but de son exploration est la détection de situations favorisants sa survenue afin de limiter les complications Le RVU est l’uropathie la plus fréquente La prévalence du RVU en cas d’IU est de 7% à 85% (American Academy of Pediatrics)

INTRODUCTION Pas de consensus clair devant une IU Faut-il explorer dès le 1er épisode d’IU ? Faut-il réaliser d’emblée une échographie + UCR ?

ETIOLOGIES 1/ MALFORMATIONS URINAIRES +++ OBSTRUCTIVES Le plus souvent dépistées par l’échographie anténatale: anomalie de la jonction pyélourétérale, mégauretère, valves de l’urètre postérieur NON OBSTRUCTIVES: REFLUX +++ 2/ AUTRES ETIOLOGIES: Anomalies fonctionnelles de la miction, vessies neurologiques, lithiases

ETIOLOGIES

RISQUES DOUBLE RISQUE: – Immédiat: gravité potentielle (septicémie, choc septique) – Retardé: risque de récidive, séquelles rénales D’OU LA NECESSITE DE RECHERCHER UNE ETIOLOGIE MALFORMATIVE DEVANT UNE INFECTION URINAIRE

BUTS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES A la phase aigue: Localisation de l’IU Détection des lésions au niveau du parenchyme rénal Malformation expliquant l’IU A distance: Facteurs de récidive (uropathies, troubles fonctionnels) Cicatrices rénales

EXAMENS INCONTOURNABLES ECHOGRAPHIE RÉNALE ET VÉSICALE: - Examen à réaliser de 1ère intention - MALFORMATION non vue à l’échographie anténatale - CAUSE de l’infection: Lithiase COMPLICATIONS de l’infection: Abcès rénal DOPPLER EN CAS DE PNA: zones hypovascularisées (intérêt pronostique) Médiocre pour le Dg des cicatrices rénales (Ped Nephrol 2003)

ECHO: Rein normal chez le nourrisson

EXAMENS INCONTOURNABLES ÉCHOGRAPHIE VÉSICALE: Épaisseur de la paroi vésicale Vessie pleine Épaissie dans les dysfonctionnements vésicaux Résidu post mictionnel ++++ Chez les garçons avec urétérohydronéphrose bilatérale toujours rechercher une dilatation de l’urètre postérieur (VUP)

EXAMENS INCONTOURNABLES SCINTIGRAPHIE DMSA 99mTC-DMSA: acide dimercaptosuccinique marqué au technétium 99 Traceur spécifique statique du tubule relevant une excellente cartographie morphologique du cortex fonctionnel. Permet d’apprécier la répartition de la fonction corticale du rein Permet d’affirmer le diagnostic de pyélonéphrite dans les cas douteux (ECBU - / ATB) à la phase aigue

SCINTIGRAPHIE DMSA Examen de référence des séquelles rénales définitives. Dans ce cas, elle doit être réalisée au moins six mois après l’épisode aigu car les anomalies scintigraphiques sont alors irréversibles. Les lésions initialement visualisées par la scintigraphie à la phase aiguë des PNA (10 premiers jours) sont réversibles dans 50 à 80% des cas sous traitement antibiotique. Si DMSA négative en phase aiguë pas de cicatrice à 6 mois. J Nucl Med 2002 ; 43 : 27-32.

SCINTIGRAPHIE DMSA C’est le Gold-standard pour la détection des atteintes parenchymateuses Dans les quelques jours ou semaines après le début de l’IU Dans les 6 mois L’importance de l’atteinte parenchymateuse a une valeur PC Si normale: la probabilité de cicatrices à long terme est quasi nulle Ne réserver les examens complémentaires et le suivi qu’aux enfants ayant une scintigraphie pathologique

SCINTIGRAPHIE DMSA Lésion de pyélonéphrite aiguë progressant vers une cicatrice chez un enfant de 5 ans.  Vue postérieure (A) et oblique postérieure (B) du rein gauche: hypocaptation du pôle supérieur avec contours corticaux préservés typiques d'une PNA. + 1 an: (C et D) perte de volume de même localisation: cicatrice.

SCINTIGRAPHIE MAG 3 99mTc-MAG3: mercapto acétyl triglycine traceur dynamique, tubulaire Rapidement excrété dans les urines ou approximativement 90% de la radioactivité est retrouvée 3h après injection donne des renseignements d’ordre fonctionnel et morphologique

Cystographie radiologique (UCR) EXAMENS INCONTOURNABLES Recherche Un RVU Une anomalie vésicale Une anomalie urétrale MAIS ce n’est pas un examen anodin Cystographie radiologique (UCR) Examen douloureux, risqué et IRRADIANT

III IV I II V VUP UCR

Cystographie isotopique Moins irradiante que la cystographie conventionnelle Suspicion de RVU intermittents non détectés à la cystographie radiologique Surveillance du RVU

Ne sont jamais demandés chez l’enfant de première intention AUTRES EXAMENS - SCANNER - URO‐IRM - ENDOSCOPIE URINAIRE Ne sont jamais demandés chez l’enfant de première intention

URO-SCANNER A la phase aigue de PN: Alternative au DMSA Montre les images parenchymateuses Intéressant dans les PNA à ECBU – Plus facilement accessible que la DMSA mais……plus irradiante

URO-IRM Sa principale indication est la mesure de la fonction rénale différentielle, principalement au cours des uropathies obstructives. La faible diffusion de cette technique: La durée de l’examen Le post traitement relativement complexe et non standardisé Pourtant plusieurs logiciels dédiés au post-traitement de l’URO-IRM fonctionnelle sont disponibles gratuitement Durée: 1H mais maintenant 30mn

Et l’UIV ? L’UIV est de moins en moins pratiquée – Morphologie: ECHO – Fonction: scintigraphies (DMSA, MAG 3) A peu d’intérêt dans les pathologies courantes Est remplacée par l’UroIRM

DOSAGE DE LA PROCALCITONINE Marqueur de sévérité des infections bactériennes Permet de sélectionner les enfants susceptibles d'avoir une cystographie négative au cours de la première infection urinaire. Taux inf à 0,5 ng/ml permet de prédire une absence de RVU radiologiquement visible (se de plus de 75%) Permet d’éviter 40 à 50% des UCR inutiles Aussi la recommandation habituelle est d'effectuer systématiquement une cystographie rétrograde chez ces enfants, un examen douloureux, risqué et irradiant. Pour cette raison, des facteurs prédictifs de l'absence de reflux permettraient d'éviter des cystographies inutiles. L'échographie rénale, pas plus que les différents scores de risque, n'ont une sensibilité et une spécificité suffisantes pour permettre de prévoir la découverte du reflux. La procalcitonine, un marqueur de sévérité des infections bactériennes, permet de sélectionner les enfants susceptibles d'avoir une cystographie négative au cours de la première infection urinaire. Un taux de procalcitonine inférieur à 0,5 ng/ml permet de prédire une absence de reflux radiologiquement visible avec une sensibilité de plus de 75 % comme l'a montré une première série parisienne. Cette proposition vient d'être validée par une étude prospective européenne et la sensibilité atteint 100% pour les reflux de haut grade. Ce dosage permet ainsi d'éviter 40 à 50% de cystographies rétrogrades inutiles chez les jeunes enfants avec infection urinaire fébrile. Taux normal inf à 0,1 ng/ml

ATTITUDE PRATIQUE

INFECTION URINAIRE SANS FIÈVRE

Cystites à répétition Examen clinique + calendrier mictionnel Débimétrie et mesure du résidu Échographie rénale et vésicale Résister à la tentation: Du bilan urologique extensif (même si 19% de ces enfants ont un RVU)

CYSTITES À RÉPÉTITION Pas d’indication: Cystographie Endoscopie vésicale Scintigraphie DMSA si échographie normale

INFECTION URINAIRE FÉBRILE (PNA)

ATTITUDE PRATIQUE L’approche traditionnelle: Échographie rénale et vésicale Cystographie précoce Scintigraphie DMSA - systématique ? - si uropathie (RVU….) ? - si récidive de PNA après 1er bilan négatif (20%) ?

ATTITUDE PRATIQUE ……. Vers une modification des pratiques ? - Trop de RVU ? Trop de cystographie ? - DMSA phase aigue +++ Faut-il ne faire de cystographie que… - aux enfants: une écho ou une scinti précoce pathologique ? - aux enfants: une scintigraphie à 4 ou 6 mois avec cicatrices ? En pratique, à la phase aiguë, l’échographie reste indispensable pour éliminer les urgences que représentent la rétention d’urine purulente, la lithiase et l’abcès. Quand elle montre une pyélonéphrite aiguë, le DMSA est probablement peu utile en phase aiguë et peut être réservé à la recherche de cicatrice à 6 mois. En revanche, il semblerait légitime de proposer un DMSA à tout enfant de plus de 3 ans (notamment de sexe féminin) suspect cliniquement et biologiquement de PNA et présentant une échographie normale. L’excellence de la valeur prédictive négative de cet examen doit remettre en cause le diagnostic et éventuellement surseoir à la réalisation d’une cystographie.

DISCUSSION PNA souvent: écho normale, pas de RVU dans 2/3 des cas La moitié des lésions apparues en aigu régressent Cicatrices sans infection urinaire ou RVU La grande majorité des RVU de bas grade guérissent spontanément

DISCUSSION La taille des cicatrices augmente avec le grade du reflux. Le grade du reflux est corrélé avec la taille des cicatrices La taille des cicatrices dans le groupe sans reflux est non négligeable

DISCUSSION 1/3 des patients avec IU et RVU: une scinti DMSA + 1/6 des patients avec IU sans RVU: une scinti DMSA + 80 à 90% des RVU de haut grade: une scinti DMSA +

AU TOTAL Il est important de préciser que les stratégies diagnostiques de l’IU sont loin d’être consensuelle. Les approches sont différentes d’un pays à l’autre, d’un service à l’autre voire parfois au sein d’une seule et même équipe. Le but final du traitement étant de prévenir la réduction néphronique et non de faire disparaître un reflux vésico-urétéral d’urine stérile à basse pression

EN PRATIQUE A la phase aiguë: Echographie +++ pour les urgences (rétention d’urine purulente, lithiase et abcès). Si PNA à l’écho, le DMSA est probablement peu utile en phase aiguë et peut être réservé à la recherche de cicatrices à 6 mois. En revanche, il semblerait légitime de proposer un DMSA à tout enfant de plus de 3 ans (notamment de sexe féminin) suspect cliniquement et biologiquement de PNA et présentant une échographie normale. L’excellence de la valeur prédictive négative de cet examen doit remettre en cause le diagnostic et éventuellement surseoir à la réalisation d’une cystographie.

Qu’est-ce-qu’elle a dit ??? Il n’y a pas systématiquement de lien IU-RVU IU: penser dysfonction vésicale IU: chercher les situations à risque de récidive IU: chercher les situations à risque de cicatrices rénales: IU fébriles Procalcitonine ++ DMSA précoces pathologiques ++++

PNA: nouveau-né / NRS DE MOINS DE 3 ANS Infection urinaire fébrile Traitement de l’infection Echographie UCR à distance Vu la prévalence élevé du RVU dans cette tranche d’âge

Infection urinaire fébrile chez enfant de plus de 3 ans Traitement de l’infection Echographie Normale ou Pyélon <10mm Pyélon >10 <15 Pyélon >15 ou autre anomalie DMSA Contrôle écho Imagerie Discuter selon le livre de catherine l’UCR systématique avant 3 ans car la prévalence du RVU est très élevé dans cette tranche d’âge Normale Pathologique Stationnaire Contrôle écho CGR

CONCLUSION Prudence +++++ Traitement Echographie Si DMSA + à 4-6 mois Cysto Sinon stop Rôle de l’uro-IRM et de l’IRM fonctionnelle rénale

MERCI POUR VOTRE ATTENTION