PRINCIPES DE LA REHYDRATATION DE L’ENFANT Philippe MINODIER Urgences Enfants - CHU Nord

Claude Bernard 1813-1878 Chez les êtres vivants élevés, il y a au moins deux milieux à considérer : le milieu extérieur ou extra-organique et le milieu intérieur ou intraorganique. La matière vivante, pas plus que la matière brute, ne peut se donner l'activité et le mouvement par elle-même. Tout changement dans la matière suppose l'intervention d'une relation nouvelle, c'est-à-dire d'une condition ou d'une influence extérieure. Tous les mécanismes vitaux, aussi variés qu’ils puissent être, ont un seul but qui est de préserver constantes les conditions de la vie dans le milieu intérieur

Milieu extracellulaire LE MILIEU INTERIEUR Volume plasmatique Milieu extracellulaire Adulte : 270 ml/kg Enfant : 300 ml/kg Milieu interstitiel Milieu intracellulaire

MOUVEMENTS DE L’EAU DANS LE PLASMA OSMOLARITE : concentration en particules dissoutes Constante : 280-292 mOsm/kg d’eau Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de l’urée, de la glycémie et d’autres produits (mannitol, alcool, produits radio-opaques…) TONICITE (osmolarité efficace) : concentration en particules actives sur les mouvements d’eau Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de la glycémie Pression hydrostatique Pression oncotique

CONTRÔLE DES MOUVEMENTS D’EAU Douleur, stress, médicaments… Osmolarité Osmorécepteurs Hypothalamus ADH Volorécepteurs Volémie Aorte, Carotides Tubule collecteur rénal : formation d’aquaporines Réabsorption d’eau

TURN OVER EXTRACELLULAIRE NRS 7 kg Entrées Sorties 1400 700 700 Le turn over journalier du secteur extracellulaire est 3 à 4 fois plus important chez le NRS par rapport à l’adulte 2000 14 000 2000 Adulte 70 kg

PARTICULARITES RENALES PEDIATRIQUES Immaturité des pompes à chlore de l’anse de Henlé Gradient cortico-médullaire insuffisant Faible pouvoir de concentration des urines Immaturité rénale du NN et du NRS Risque accru de déshydratation

SITUATIONS A RISQUE Diminution du secteur extra-cellulaire Pertes digestives : diarrhée, vomissements Pertes rénales : ISR, néphropathies, diabète insipide néphrogénique, immaturité rénale Pertes cutanées : conditions climatiques Constitution d’un troisième secteur Extravasation de plasma dans les tissus : brûlures, infections, traumatismes hémorragiques… Augmentation du lit vasculaire Choc septique (vasoplégie) Perte du tonus musculaire

SITUATIONS RENALES PATHOLOGIQUES PEDIATRIQUES Mutations du gène du récepteur V2 de l’ADH Mutations des gènes des aquaporines Diabète insipide néphrogénique Détresses respiratoires et hypoxie chez NN Diminution du flux sanguin rénal Diminution de la filtration glomérulaire Risques de perturbations hydro-électrolytiques

Déshydratation Modérée (6-10%) DESHYDRATATION   Paramètre  Déshydratation Légère (3-5%)    Déshydratation Modérée (6-10%) Sévère (> 10%) Peau Couleur peau Muqueuse orale Larmes Fontanelle Fréq. cardiaque Pouls Tension artérielle Urines Conscience Normale, élastique Rose, chaude Peu sèche Diminution Normale Normal Oligurie limitée Normale, adaptée Peu souple Pâle, froide Sèche Absence Déprimée Tachycardie relative Rapide Diminution limitée Oligurie Irritable, apathique Pli cutané, froide Marbrée, cyanosée Rôtie Creusée Tachycardie marquée Rapide, faible Diminution marquée Oligo-anurie Trouble de conscience

Pâleur, asthénie marquée, yeux creusés

COMMENT EVALUER UN ENFANT DESHYDRATE ? Existe-il un déficit volémique significatif ? Existe-il une perturbation osmolaire ? Existe-il un trouble acido basique ? Existe-il un trouble du potassium ? Quelle est la fonction rénale ?

HYPOVOLEMIE ? Evaluation du déficit (perte de poids) : imparfait Si déshydratation hyponatrémique, perte d’électrolytes supérieure à perte d’eau , d’où mouvements d’eau vers le secteur intracellulaire, d’où diminution du volume intravasculaire Conséquence : choc pour perte de poids modeste Choc, pré-choc : hémodynamique périphérique (pâleur, marbrures, TRC), hémodynamique centrale (pouls, TA) REMPLISSAGE

PERTURBATIONS IONIQUES ? Osmolarité pas nécessaire le plus souvent Evaluation de la natrémie : Déshydratation isonatrémique 80 % Déshydratation hypernatrémique 15 % Déshydratation hyponatrémique 5 % La quantité de sodium à administrer varie selon la natrémie

TROUBLE ACIDO-BASIQUE ? Acidose métabolique pure Perte de bicarbonates dans selles : acidose métabolique à trou anionique normal (8-16 meq/l) avec hyperchlorémie Le jeûne peut entraîner un catabolisme des graisses avec production d’anions organiques (corps cétoniques) d’où augmentation du trou anionique L’hypoperfusion rénale peut réduire l’excrétion d’acides par le rein

Habituellement, il existe un déficit en potassium dans les GEA DYSKALIEMIE ? Perte de potassium dans les selles en cas de diarrhée (8-10 meq/kg) L’acidose métabolique peut masquer une hypokaliémie Une insuffisance rénale organique peut élever la kaliémie Habituellement, il existe un déficit en potassium dans les GEA

FeNa = (Na U / Na P) / (créat U / créat P) FONCTION RENALE ? Insuffisance rénale fonctionnelle habituelle dans les déshydratations sur GEA Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire possible L’azotémie est influencée par la charge protéique alimentaire et le niveau de catabolisme cellulaire La créatininémie varie selon l’âge ete la masse musculaire La fraction d’excrétion du sodium est un bon marqueur de l’IR fonctionnelle (< 1-2 %) FeNa = (Na U / Na P) / (créat U / créat P)

EVALUATION TRAITEMENT Voie orale ou voie intraveineuse ? Remplissage ? Si IV, quel type de soluté ? Si IV, quel volume ?

VOIE ORALE Les SRO sont le traitement de choix des pertes d’eau et d’électrolytes chez les enfants souffrant de diarrhée avec déshydratation légère à modérée La ré-alimentation doit être rapide, dès que l’enfant est réhydraté Il n’y a pas lieu d’utiliser systématiquement des dilutions du lait ou du lait sans lactose La ré-alimentation évitera simplement les plats gras et ceux riches en sucres rapides

Ce qui est un SRO… OMS ESPGHAN Adiaril GES 45 Glucose Na K Osmolarité 75 meq/l 20 meq/l 245 mOsm/l 74-111 60 20 200-250 111* 49 25 326 109* 298 * Contiennent du saccharose 58 meq/l

Ce qui n’est pas un SRO… OMS Coca-Cola Jus de pomme Sucres* Na K Osmolarité 75 meq/l (G) 75 meq/l 20 meq/l 245 mOsm/l 700 (G,F) 2 750 690 (G,F,S) 3 32 730 * G : glucose ; F : fructose ; S : sucrose

Un SRO doit être utilisé SRO : recommandation ancienne et connue, efficacité prouvée MAIS Colmar 2002 : utilisation 23% en ville (41% si pédiatre, 15% si généraliste), 45% à hôpital Lyon 1987 : 22% en ville Région Nord 1996 : 35% en ville avant admission Grenoble 2001 : 60% avant CS urgences Et vous ?

VOIE IV : REMPLISSAGE Voie IV ou intra-osseuse si hypovolémie Sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9 %) Ringer lactate Quantité : 20 ml / kg en 1 heure Voire plus… Voire plus vite…

Voie IV : [Na] selon Natrémie 50-60 meq/l 70-80 meq/l 80-100 meq/l 30-40 meq/l 1 g NaCl = 17 meq

MAINTENANCE / DEFICIT Pour réhydrater, il serait licite de remplacer les pertes liées à la pathologie (DEFICIT) les pertes normales (MAINTENANCE) Le DEFICIT étant évalué par la perte de poids : Déshydratation clinique de 10 % Enfant pesant actuellement 8,5 kg (Pa) Poids initial : Pi – 0,1 x Pi = Pa = 8,5 kg, soit Pi = 9,4 kg Déficit = perte de poids = 900 g

TRAITEMENT DE MAINTENANCE Le principe de MAINTENANCE vise à remplacer les pertes d’eau et d’électrolytes qui vont survenir dans les 24 prochaines heures dans une situation où les volumes intra et extracellulaires sont normaux Pertes insensibles (peau, respiration) : 30 ml / kg / 24 h Pertes rénales : 60 ml / kg / 24 h Pertes liées aux selles : 10 ml / kg / 24 h

Traitement de maintenance. Besoins eau selon besoins caloriques Besoins en eau = 100 ml / 100 kcal / j avec 3 - 10 kg : 100 kcal / kg / j 11 – 20 kg : 1000 kcal / j + 100 kcal / 2 kg > 10 / j 21 – 70 kg : 1500 kcal / j + 100 kcal / 5 kg > 20 / j En cas de SIADH, réduire à 50 ml / 100 kcal / j

Traitement de maintenance. Formule simplifiée Formule de Holliday-Segar : 100 ml / kg / 24 h de 0 à 10 kg 50 ml / kg / 24 h pour les 10 kg suivants (11 à 20 kg) 20 ml / kg / 24 h pour les kg supplémentaires (au delà de 20 kg) soit 1,5 litre / m2 / 24 h avec Sfce = ((4xPds) + 7) / (Pds + 90) Dans les situations où réduction excrétion de l’eau libre et électrolytes (SIADH), il faudrait réduire les apports de ½ !

CONCLUSION Privilégier la réhydratation orale par SRO Remplir un enfant très déshydraté (20-60 ml / kg) par sérum physiologique ou Ringer Lactate Ne pas prolonger une perfusion devenue inutile (enfant réhydraté)