AVANT- PROPOS Ce diaporama s’adresse avant tout aux personnes atteintes de maladie de Parkinson (PcP) ou concernées (conjoints, accompagnants, aidants) déjà rodées à la thérapeutique et possédant déjà quelques connaissances sur les mécanismes en jeu

AVANT- PROPOS La présentation simplifiée et le langage utilisé pour mettre ce diaporama à la portée de tous n’altèrent ni le sérieux ni la rigueur du travail sous-jacent. Les apparentes approximations n’en sont pas de réelles, mais des choix délibérés pour expliquer plus facilement. L’éducation thérapeutique n’est ni un cours universitaire ni une publication scientifique adressée à des professionnels mais un ensemble de données destinées à des spécialistes du vécu de la maladie de Parkinson, ceux qui la subissent 24h sur 24 sans l’avoir ni demandée ni apprise.

adapter correctement son traitement en toute circonstance. AVANT- PROPOS Prendre tout le temps nécessaire pour voir et revoir ce diaporama, pour comprendre et mémoriser toute l’information apportée, et assimiler l’ensemble jusqu’à ce qu’il devienne familier sont les premiers pas d’une éducation thérapeutique qui permettra ensuite de savoir adapter correctement son traitement en toute circonstance.

DU TRAITEMENT DOPAMINERGIQUE DANS LA MALADIE DE PARKINSON OPTIMISATION DU TRAITEMENT DOPAMINERGIQUE DANS LA MALADIE DE PARKINSON

Ce diaporama est dédié à Bernard Geffray (PcP) pour sa conception des bases de l’optimisation thérapeutique telle qu’ici développée Emile Rainon (PcP) et Pierre Lemay (conjoint) pour leur travail pionnier d’application pratique de ces bases Pierre Remigereau (PcP) pour sa conception originale d’une application informatique avec courbes en temps réel PcP = personne atteinte de maladie de Parkinson

Première Partie Bases théoriques

Action de courte durée, action de longue durée Taux plasmatique et synaptique, taux seuil, taux moyen

Action de courte durée, action de longue durée

L’action des dopaminergiques au niveau du système nigrostrital est double. Prenez votre temps pour lire et assimiler les diapositives suivantes. La compréhension de cette double action est en effet fondamentale.

La DOUBLE ACTION de LA DOPAMINE et des AGONISTES DOPAMINERGIQUES ACTION DE COURTE DURÉE ACTION DE LONGUE DURÉE S’arrête avec l’élimination du médicament (une à quelques heures) Se poursuit longtemps après l’élimination du médicament (plusieurs jours) « Comme un solo » chanté par un ténor qui ensuite s’arrête « Comme un orchestre » joue en permanence la musique de fond SDR Short Duration Response LDR Long Duration Response

DANS LES CONDITIONS NORMALES Les récepteurs dopaminergiques sont stimulés de façon permanente ( = TONIQUE ) grâce à la réponse de longue durée à la dopamine SAUF lorsque des À-COUPS PHASIQUES sont associés, liés à des évènements comportementaux dans le cadre des circuits de la récompense, de la motivation ou dans celui des circuits du stress lors de stimuli inattendus

Cette libération phasique de dopamine DANS LES CONDITIONS NORMALES Des À-COUPS PHASIQUES ( = le solo du ténor) surviennent sur le fond tonique liés à des évènements comportementaux dans le cadre des circuits de la récompense, de la motivation ou dans celui des circuits de l’adapatation (= du stress) lors de stimuli inattendus Cette libération phasique de dopamine a un effet fort mais bref

La DOUBLE ACTION de LA DOPAMINE et des AGONISTES DOPAMINERGIQUES ACTION DE COURTE DURÉE ACTION DE LONGUE DURÉE S’arrête avec l’élimination du médicament (une à quelques heures) Se poursuit longtemps après l’élimination du médicament (plusieurs jours) « Comme un solo » chante un court morceau puis s’arrête « Comme un orchestre » joue en permanence la musique de fond SDR Short Duration Response LDR Long Duration Response

« L’orchestre joue sa musique de fond en permanence » LUNE DE MIEL ACTION LONGUE + ACTION COURTE « L’orchestre joue sa musique de fond en permanence » La prise médicamenteuse bien que discontinue permet, grâce à l’action de longue durée, que le mouvement reste possible hors médication AUCUNE FLUCTUATION PAS DE ON/OFF

La DBS permet de rétablir en partie l’action de cet orchestre COMPLICATIONS L-DOPA INDUITES La phase des complications motrices levo-dopa induites est caractérisée par la disparition de la réponse de longue durée (l’orchestre de fond). La neurostimulation cérébrale profonde permet de rétablir en partie cette réponse de longue durée ACTION COURTE CONSERVÉE mais progressivement « le solo est moins long et moins fort » PERTE DE L’ACTION DURABLE « L’orchestre de fond devient inaudible » OFF OFF OFF ON OFF OFF OFF ON OFF OFF OFF ON OFF OFF La disparition du “fond musical continue” (LDR = long duration response) caractérise la phase des fluctuations motrices La phase des CPK motrices levo-dopa induites est caractérisée par la quasi disparition de l’orchestre de fond. La DBS permet de rétablir en partie l’action de cet orchestre Le mouvement n’est possible que lorsque les médications permettent un taux intra-synaptique suffisant

COMPLICATIONS L-DOPA INDUITES FLUCTUATION ON/OFF sous médication discontinue Dyskinésies au pic de dose et en fin de dose Wearing-off: réapparition des signes avant la fin de dose OFF OFF OFF ON OFF OFF OFF ON OFF OFF OFF ON OFF OFF

2.Taux plasmatique et synaptique, taux seuil, taux moyen

DEFINITIONS de BASE Taux plasmatique = Quantité, concentration du médicament dans le sang Taux intrasynaptique = du médicament dans le cerveau

BASES DE L’OPTIMISATION DU TRAITEMENT DOPAMINERGIQUE Pour obtenir une stimulation adéquate, le taux intra-synaptique de la substance dopaminergique utilisée 1/ SUFFISANT = Supérieur à un TAUX SEUIL au dessus duquel se déclenche l’ordre d’initiation motrice 2/ SANS IMPORTANTE VARIATION (aussi constante que possible, sans grande oscillation) = « avec la plus faible PULSATILITE » Cette pulsatilité est en effet responsable des effets secondaires des traitements dopaminergiques (fluctuations motrices, effet ON/OFF, dyskinésies)

EVOLUTION du TAUX PLASMATIQUE et INTRASYNAPTIQUE Le taux plasmatique et intra-cérébral varie : en fonction du temps Après absorption orale d’un médicament, son taux plasmatique va augmenter jusqu’à un maximum (= pic de dose) puis diminuer progressivement au fur et à mesure de son passage dans le cerveau, de sa dégradation et de son élimination.

EVOLUTION TAUX SANGUIN CONCENTRATION Cmax = Pic de dose HEURES

CORRELATION ENTRE TAUX PLASMATIQUE et INTRASYNAPTIQUE Cette corrélation n’est PAS mathématique et elle varie selon de nombreux facteurs. CEPENDANT cette corrélation est bien une réalité en pratique

DEFINITIONS de BASE Notion de taux moyen Il s’agit de la moyenne calculée à partir des doses médicamenteuses de la prescrition rapportée aux 24 heures de la journée (ligne bleue sur nos courbes) Ce taux moyen doit être au plus proche du taux seuil de déclenchement des effets . Trop supérieur, il y a surdosage inutile. Inférieur, il y a absence d’effets.

DEFINITIONS de BASE Notion de taux seuil Il existe un taux au dessus duquel se déclenchent les effets positifs des médications et en dessous duquel aucun effet n’existe, selon la loi du tout ou rien

LA LOI DU TOUT OU RIEN TOUT RIEN Effet positif = Les troubles moteurs disparaissent TOUT Taux minimal ou taux seuil RIEN Pas d’effet = Les troubles moteurs réapparaissent (sauf en lune de miel du fait de l’action de longue durée…l’orchestre de fond) Pas d’effet = Les troubles moteurs persistent (car le taux de médication ne dépasse pas le taux seuil) Prise de médicament = Le taux va augmenter dans le sang puis au niveau intra-synaptique)

D’UN INDIVIDU A L’AUTRE LE TAUX SEUIL VARIE D’UN INDIVIDU A L’AUTRE =

LE TAUX SEUIL VARIE SELON L’ANCIENNETE DE LA MALADIE ET DE LA PRISE MEDICAMENTEUSE Le taux seuil augmente progressivement au fil des années (d’où la nécessaire augmentation des doses) jusqu’à un maximum qui diminuera ensuite très lentement

Le but de l’optimisation est d’obtenir OPTIMISATION ET TAUX SEUIL Le but de l’optimisation est d’obtenir Un taux moyen intrasynaptique de dopaminergiques le plus près possible du taux seuil afin d’éviter une prescription insuffisante (trop peu d’effet moteur et off++) ou une prescription exagérée (trop de dyskinésies) 2. Des variations du taux moyen les plus faibles possibles autour du taux seuil = le moins de pulsatilité possible car la pulsatilité conditionne l’apparition des complications motrices et leur intensité

EVALUATION HABITUELLE DU TAUX SEUIL Déterminer le taux seuil est fondamental Son évaluation actuelle passe par l’étude des symptômes en fonction des types, doses et horaires des médications en cours d’où l’importance +++ de la préparation de la consultation

Elle est IMPÉRATIVE pour qui veut Ne rien oublier Etre précis PREPARATION DE LA CONSULTATION Elle est IMPÉRATIVE pour qui veut Ne rien oublier Etre précis Aider à une juste évaluation de ses symptômes Adapter sa thérapeutique « au plus près » de ses nécessités Elle consiste à reporter par écrit Les prises médicamenteuses (type, dosage, nombre comprimés, horaires de prise) 2. Les symptômes moteurs et les troubles levodopa-induits (type, intensité, durée) A réaliser sur 2-3 jours et établir une moyenne

DEFINITIONS de BASE Notion de pulsatilité La variabilité du taux intrasynaptique induit par les médications, ou pulsatilité finit par altérer et faire disparaître la réponse de longue durée.

PULSATILITE 92 h = 74 18 Corrélation entre pulsatilité dans le sang/dans le cerveau Conséquences d’une imoportantr pulsatilité disparition progressive de la réponse de longue durée aux dopaminergiques (orchestre de fond) et donc des complications LDI (levo-dopa induites) motrices ou non motrices, sensibles à la dopamine Corrélation entre pulsatilité dans le sang/dans le cerveau Conséquences de la pulsatilité disparition progressive de la réponse de longue durée (orchestre de fond) complications LDI (levo-dopa induites) motrices ou non motrices, sensibles à la dopamine

Les témoignages du vécu des personnes atteintes apportent de nombreux éléments pour la compréhension des méchanismes

Le Sinemet Fizz a été inventé par des personnes atteintes qui ne voulaient prendre que d’infimes petites doses très fréquentes pour échapper à l’alternance dyskinésies et off. Une gorgée de ce mélange fait de 300 ml de soda (ginger ale) -- avec un Sinemet 25/250 permet de prendre 25 mg de Sinemet par gorgée. -- avec trois 1/2 Sinemet 100 permet de prendre 10 à 15 mg de Sinemet par gorgée SINEMET FIZZ a las 8

QUALITÉ DE VIE DOSES DE PULSATILITÉ LEVO-DOPA OBJECTIFS DE L’OPTIMISATION DE LA THÉRAPIE DOPAMINERGIQUE DOSES DE LEVO-DOPA PULSATILITÉ QUALITÉ DE VIE

IMPORTANCE +++ de la REGULARITÉ HORAIRE de la PRISE MÉDICAMENTEUSE Utiliser tous les moyens pour se “discipliner”

un régime protéique décalé Pour permettre le plus grand passage possible de L-Dopa dans le cerveau, il est possible d’adopter un régime protéique décalé BARRIERE HEMATO ENCEPHALIQUE L’absorption concomitante d’aliments protéinés diminue ou ralentit le passage de la L-Dopa au travers des barrières intestinale et hémato-encéphalique CIRCULATION SANGUINE INTESTIN BARRIERE INTESTINALE

Ce n’est PAS un régime hypoprotéique. Ce régime décale la ration protéïque globale journalière sur le repas du soir. Ce n’est PAS un régime hypoprotéique. Le régime protéïque décalé ne concerne que les personnes arrivées au stade des complications motrices de la L-Dopa. Ce régime ne se fait que sur avis médical et sous contrôle régulier. BARRIERE HEMATO ENCEPHALIQUE CIRCULATION SANGUINE INTESTIN BARRIERE INTESTINALE

Application informatique ASSOCIATION MEDIAPARK

DEFINITIONS de BASE Taux moyen = Taux résultant calculé à partir des doses médicamenteuses de la prescription en cours, rapporté aux 24 heures de la journée (ligne bleue sur nos courbes) Taux seuil = Taux minimum au dessus duquel se déclenche l’ordre d’initiation motrice

TAUX MOYEN Taux Moyen 92 h = 74 18

DEFINITIONS de BASE Pulsatilité = Variabilité du taux intrasynaptique de dopaminergiques induit par l’apport discontinu de dopamine et d’agonistes dopaminergiques. Indice de pulsatilité = Paramètre créé pour comparer les courbes de différents médicaments dans des conditions

Indice de Pulsatilité = hauteur pulsatilité taux moyen Hauteur de pulsatilité (plus grande variation) Indice de Pulsatilité = hauteur pulsatilité taux moyen Un bon Indice de Pulsatilité est < 25-30 %

L’ application informatique permet de comprendre les caractéristiques des médications

Indice de Pulsatilité = altura h / taux moyen 90 Taux moyen L-DOPA h = 70 20 4 Modopar 125 par jour, 8-12-16 et 20h Indice de Pulsatilité = altura h / taux moyen IP = 70/40 IP = 175 %

Si la L-Dopa est fractionnée 90 h = 70 20 IP = 175 % Modopar 125: 4 prises par jour = 400 mg L-Dopa /jour Si la L-Dopa est fractionnée en doses plus petites mais plus fréquentes 60 h = 25 45 IP = 62,5 % Modopar 62,5: 8 prises par jour = 400 mg L-Dopa /jour

une faible pulsatilité La L-Dopa seule ne permet pas une faible pulsatilité

la pulsatilité d’une même dose totale quotidienne Seule l’augmentation du nombre de prises en utilisant de plus petites doses permet de diminuer la pulsatilité d’une même dose totale quotidienne 90 h = 70 20 IP = 175 % Modopar 125: 4 prises par jour = 400 mg L-Dopa /jour 60 h = 25 45 SINEMET FIZZ IP = 62,5 % Modopar 62,5: 8 prises par jour = 400 mg L-Dopa /jour

Comparaison Sinemet /Sinemet + Comtan INHIBITEURS ENZYMATIQUES ENTACAPONE (Comtan, Stalevo) sinemet 100 sinemet 100 + Comtan 200 mg Pic max = quasi identique Durée efficacité = 3 h / 4 h Elimination totale = 9 h / 11 h

Comparaison Stalevo 50/100/150 toutes les 3 heures Pic max = 1 < 2 < 3 Taux moyen = 45/ 80/125 I.Pulsatilité = élevée, >30%

la pulsatilité d’une même dose totale quotidienne Seule l’augmentation du nombre de prises en utilisant de plus petites doses permet de diminuer la pulsatilité d’une même dose totale quotidienne Stalevo 50 toutes les 3 h Taux moyen : 40 I.P = 87.5% Stalevo 50 toutes les 2 h ½ Taux moyen : 50 I.P = 60% Stalevo 50 toutes les 2 h Taux moyen : 55 I.P = 30% SINEMET FIZZ

AGONISTES DOPAMINERGIQUES Plus le médicament agoniste reste longtemps dans le sang et le cerveau, moins son taux varie = plus longue est sa demi-vie, plus faible est sa pulsatilité

AGONISTES DOPAMINERGIQUES Médicament (molécule) Demi-vie (en heures) Sinemet® (carbidopa/levodopa)  1  1.5 Sinemet® + Comtan® (entacapone) 2.5  3 Parlodel® (bromocriptine)   12 15 Celance® (pergolide) 7 16 Requip® (ropinirole)  6   8 Sifrol® (pramipexole)   8   12 (cabergoline, pas d’AMM en France) >24

Parlodel 20 mg à 8 a.m, 12 et 8 p.m à 3-4 ans de MP (total = 60 mg) Taux moyen : 60 I.P: 86% Requip 6 mg à 8 a.m, 12, et 8 p.m à 3-4 ans de MP (total = 18 mg) Taux moyen : 35 I.P: 77%

Pramipexole 0. 50 mg (Sifrol 0 Pramipexole 0.50 mg (Sifrol 0.35 mg) 2 comprimés à 8-12-18 h (Total = 3 mg ) Taux moyen: 28 I.P: 42% Cabergoline 2 mg à 8 a.m et 8 p.m (total = 4 mg) Taux moyen: 30 I.P: 20% Celance 1 mg à 8 a.m, 12 et 8 p.m (total = 3 mg) Taux moyen: 25 I.P: 28%

AGONISTES DOPAMINERGIQUES En monothérapie , certains agonistes présentent une pulsatilité très faible Pour tous les autres, seule l’augmentation du nombre de prises en utilisant de plus petites doses permet de diminuer la pulsatilité d’une même dose totale quotidienne

AGONISTES DOPAMINERGIQUES Même à dose MAXIMALE le taux moyen des agonistes reste MODÉRÉ.

AGONISTES DOPAMINERGIQUES Ainsi, lorsque le taux seuil est élevé la prise de tel ou tel agoniste même à dose maximale ne permet pas d’atteindre et de dépasser ce taux seuil. Selon la « loi du tout ou rien », l’effet positif sur les troubles moteurs ne se déclenche pas et le traitement devient alors inefficace.

LA LOI DU TOUT OU RIEN TOUT RIEN Taux minimal ou taux seuil Pas d’effet = Les troubles moteurs persistent (car le taux moyen d’agoniste ne dépasse pas le taux seuil)

AGONISTES DOPAMINERGIQUES Ceci explique qu’apparaisse, sous agonistes purs, la progressive nécessité d’ajoût de L-Dopa. Il ne s’agit donc pas d’une question de bonne ou mauvaise molecule mais tout simplement du niveau d’activité nécessaire à un stade donné de la maladie motrice

TRAITEMENTS DOPAMINERGIQUES L-DOPA SEULE OU AVEC ENTACAPONE Fort niveau d’action possible (= à taux seuil élevé) MAIS Forte pulsatilité OPTIMISATION NÉCESSAIRE --- Pour protéger des complications motrices ultérieures --- Pour améliorer ces complications lorsqu’elles existent ( Complications motrices =dyskinésies, fluctuations)

TRAITEMENTS DOPAMINERGIQUES ANTAGONISTES SEULS Pulsatilité faible pour certains, Pulsatilité moyenne pour d’autres, OPTIMISATION MAIS Niveau d’action toujours modéré

TRAITEMENTS DOPAMINERGIQUES L’ETUDE des différents fractionnements de dose et horaires de prise et de toutes les combinaisons possibles révèle alors UNE PALETTE TRES IMPORTANTE DE POSSIBILITÉS ADAPTÉES A CHAQUE SITUATION AVEC UNE PULSATILITÉ LA PLUS MODÉRÉE POSSIBLE

EN PRATIQUE

COMMENT DETERMINER AU PLUS PRECIS LE TAUX SEUIL Relevé préalable des symptômes (type, horaires et circonstances survenue et disparition, intensité) Logiciel

COMMENT DETERMINER AU PLUS PRECIS LE TAUX SEUIL Le relevé préalable des symptômes en fonction des horaires et doses de prise médicamenteuse par la personne atteinte ou son accompagnant est fondamental pour déterminer le moment du déclenchement et de fin des effets positifs et les reporter sur les graphiques.

COMMENT DETERMINER CORRECTEMENT LE TAUX SEUIL En consultation actuelle ( = sans logiciel), la durée des effets moteurs positifs et leur circonstance d’apparition et de disparition permettent d’estimer très approximativement si le taux de médication convient ou pas.

COMMENT DETERMINER AU PLUS PRECIS LE TAUX SEUIL Grâce à sa base de données, un programme logiciel peut calculer précisément et automatiquement le taux moyen de toute prescription en cours et, plus particulièrement, de toutes les associations thérapeutiques utilisant plusieurs médicaments Ce taux va servir de référence au calcul du taux seuil.

COMMENT DETERMINER CORRECTEMENT LE TAUX SEUIL La base de données pharmacocinétiques du logiciel utlisé contient les courbes de pharmacocinétique référencées de tous les médicaments dopaminergiques, à toute posologie, sous toute formulation (standard, dispersible, retard) et toutes les courbes résultantes des associations thérapeutiques.

COMMENT DETERMINER CORRECTEMENT LE TAUX SEUIL Le logiciel calcule automatiquement le taux moyen en fonction de la prescription en cours. Ce taux va servir de référence au calcul du taux seuil en comparant l’horaire théorique et l’horaire réel de déclenchement et de fin des effets positifs des traitements en cours.

ET si les effets moteurs cessent au moment où la courbe rouge descendante croise la ligne bleue, pour lui devenir inférieure, c’est que le taux seuil est égal au taux moyen (cas idéal) Si le déclenchement des effets positifs survient au moment où, sur le graphique, la courbe rouge ascendante (évolution du taux en cours) croise et dépasse la ligne bleue (taux moyen) Taux seuil = Taux moyen CONCENTRATION HEURES

DETERMINER CORRECTEMENT LE TAUX SEUIL et si ces effets moteurs s’arrêtent quand la courbe rouge descendante croise de nouveau la ligne bleue, c’est que le taux moyen est égal au taux seuil (cas idéal) Si le déclenchement des effets positifs survient au moment où, sur le graphique, la courbe rouge ascendante (évolution du taux en cours) croise et dépasse la ligne bleue (taux moyen), Taux moyen = Taux seuil CONCENTRATION HEURES

Taux seuil < Taux moyen Si le déclenchement des effets positifs est plus précoce ( = avant le croisement de la courbe en phase ascendante) ET si les effets moteurs cessent plus tardivement (= après le croisement de la courbe descendante) c’est que le taux seuil est inférieur au taux moyen (= la dose globale peut être diminuée) Taux seuil < Taux moyen CONCENTRATION HEURES

COMMENT DETERMINER CORRECTEMENT Si le déclenchement des effets positifs survient au moment où, sur le graphique, la courbe rouge ascendante (évolution du taux en cours) croise et dépasse la ligne bleue (taux moyen), COMMENT DETERMINER CORRECTEMENT LE NIVEAU DU TAUX SEUIL Taux seuil = Taux moyen ET si les effets moteurs cessent au moment où la courbe rouge descendante croise la ligne bleue, pour lui devenir inférieure, c’est que le taux seuil est égal au taux moyen (cas idéal) CONCENTRATION HEURES

DETERMINER CORRECTEMENT LE TAUX SEUIL Taux seuil > Taux moyen théorique CONCENTRATION HEURES

CAS CLINIQUE 1 1 MODOPAR 125 + 1 COMTAN 200 8-11-14-17 et 20 heures. REQUIP 2X2 mg 8-12-16 et 20h Courbe Résultante

CAS CLINIQUE 1 1 MODOPAR 125 + 1 COMTAN 200 8-11-14-17 et 20 heures. REQUIP 2X2 mg 8-12-16 et 20h Courbe résultante des deux prescriptions concomitantes (même dose totale) avec changement de répartition horaire et de dosage de chaque prise (1/2 dose L-Dopa)

CAS CLINIQUE 2 Stalevo 100 : 1 cp à 8-12-16 et 19 h Celance 0.25 et 0.50 : 1 cp de chaque à 8-12-16-19 h Stalevo 100 : 1 cp à 8 h // Stalevo 50 : 1 cp à 10-12-14-16-18-20h Celance 0.25 et 0.50 : 1 cp de chaque à 8-12-16-19 h

Femme de 46 ans, 5 années de MP diagnostiquée et traitée, Taux Moyen = 155 IP = 58 % Femme de 46 ans, 5 années de MP diagnostiquée et traitée, forme rigide+++ –akinéto-hypertonique pure- L dopa = 1100 à 1200 mg/jour Traitement: Modopar 125 + Comtan et Requip = 20 mg/j Confort mauvais (off +++, dyskinesies +++) Taux Moyen = 95 IP = 20 % Actuellement, 7 ans de MP ; l-dopa = 750 à 800 mg Requip = 18 mg et Confort +++++

TM et IP = diminution+++ L-Dopa 400 mg au lieu de 600 mg et Requip 4 x 1 mg au lieu de 3 X 1 mg 7 prises au lieu de 6 TM et IP = diminution+++ Bien meilleur controle des troubles cliniques avec confort estimé à + 80% AVANT TM = 70 IP = 114% Modopar 125 + 1 Comtan: 8-10-12.30-16 et 23 h ½ Modopar dispersible : 19-23 h Requip 1 mg : 8-12.30 et 19 h Femme de 56 ans, 11 de MP « se sentant très mal » akinétohypertonique+++ Peu de « on » mais surtout alternance de dyskinésies+++ et de « off » avec rigidité +++ APRES TM = 25 IP = 50 % Modopar 62.5 + 1 Comtan : 9-11-13-45-17-19 et 21h Modopar 125 + 1 Comtan : 7 h Requip 1 mg : 7-9-11-15 et 19 h 1 Modopar 125 Retard 22 h

DE LA METHODE D’ OPTIMISATION LES PLUS ET LES MOINS DE LA METHODE D’ OPTIMISATION

LES “MOINS” THEORIQUES 1. Les courbes sont dérivées de données théoriques et non pas individuelles 2. Ne sont ainsi pas pris en considération (car non étudiées actuellement en médecine de terrain dans la MP) : Les variations liées au poids, Les variations dues à la vitesse de digestion et/ou d’ absorption Les variations chronobiologiques LES “MOINS” PRATIQUES Augmentation du nombre total de prises médicamenteuses journalières 2. Nécessité+++ de respecter des horaires de prise

Les “petits oublis” font les “grands offs” Sans oubli Effet de l’oubli de 50 mg de L-Dopa + Entacapone à 11h 30 Sans correction volontaire, l’effet se ressentira jusqu’à 20-21h !!!

LES “PLUS“THEORIQUES Rapidité des résultats Base de données complète et accessible Facilité d’actualisation des données Calculs automatiques en courbes et en aires Grande facilité d’utilisation et de mémorisation

LES “PLUS“ PRATIQUES Nette amélioration symptomatique +++ Facilité d’adaptation +++ en fonction des symptômes des PcP Diminution fréquente des doses de L-Dopa et, parfois, de celles des agonistes Espoir +++ de diminuer les risques ultérieurs de maladie levo-dopa induite en permettant une bienne moindre pulsatilité Indice satisfaction très important > 80% +++ (sans aucune valeur statistique)

UTILITÉ D’UNE APPLICATION INFORMATIQUE Aide à la prescription (médecins) Optimisation de la prescription (patients) Vérification de la pulsatilité dans des cas très précis (médecins, patients) Vérification données pharmacocinétiques (médecins) Aide didactique (médecins, patients, aides) Projections théoriques sur futurs médicaments (médecins, laboratoires) Projections théoriques sur les essais cliniques (médecins, laboratoires)

Tulipes… Anne-Marie Nicolas A. FROBERT Lyon, Juin 2006

Pour les références bibliographiques et toute question à propos de l’optimisation dopaminergique contactez annefrobert@wanadoo.fr Reproduction interdite