Pancréas, Métabolisme intermédiaire et diabètes Partie III Cours MMD 2233 Pancréas, Métabolisme intermédiaire et diabètes Partie III Rémi Rabasa-Lhoret M.D, Ph.D Professeur PTG, Directeur unité métabolique, Département de Nutrition Chercheur, Centre de recherche du CHUM Endocrinologue, CHUM

Le diabète de type 2 est diagnostiqué tardivement Rétinopathie Début du diabète Diagnostic du diabète Même sans tenir compte de la phase d’intolérance au glucose qui précède le diabète de type 2 pendant plusieurs années le diagnostic du diabète sucré est porté tardivement, laissant le temps aux complications dégénérative de progresser. Cela est démontré grâce à l’augmentation linéaire en fonction du temps de la rétinopathie diabétique dans les années ou l’intérêt d’un contrôle intensif n’était pas démontré. Noter qu’au moment du diagnostic il existes déjà pres de 20% des patients présentant une complication oculaire. L’extrapolation de cette droite permet d’estimer que le diabète évoluait depuis 6 à 7 ans avant que le diagnostic ne soit posé. Années depuis le diagnostic du diabète Klein R & al D Care 1992, 15 : 1875

Comparaison du diabète de type 1 & de type 2 Âge de début <40 ans (<25++) > 35 ans mais… Durée des symptômes Semaines Mois, années, … aucun Poids Nle   Cétonurie Oui Non Insulinorequérence Possible

Comparaison du diabète de type 1 & de type 2 Anti-corps Oui Non Complications au diagnostic >20% Antécédents familiaux + +++ Autres pathologies auto-immunes Fréquente Rare

Comment juger de l’équilibre glycémique ? Glycémies capillaires Hémoglobine glyquée (A1c) Diabetes Care 25:275-278, 2002

LES COMPLICATIONS Aiguës et chroniques

Complications aiguës Hyperglycémie Diabète non diagnostiqué, sous-traité, complication associée Acidocétose (Db1 ++) Coma hyperosmolaire (Db2 ++) Acidose lactique (Db2) Réhydrater + insuline IV

Acidocétose Hyperosomolaire Glycémie   Na+ N  N  K+ HCO3 -  N  Cétones  -  N - traces pH  -  Créatinine N -   -  Âge Jeune âgé Coma Rare Fréquent

Complications aiguës Hypoglycémie : iatrogène (trouble causé par le Rx) Excès en insuline et en hypoglycémiants oraux Repas sauté, dépense calorique inhabituelle Prise excessive d’alcool Sucre oral d’absorption rapide si conscience normale Troubles de conscience Glucose IV Glucagon IM Se méfier des récidives Rechercher la cause

Type 2 Diabetes is NOT a Mild Disease Diabetic Retinopathy Leading cause of blindness in working-age adults1 Stroke 2- to 4-fold increase in cardiovascular mortality and stroke3 Cardiovascular Disease 8/10 diabetic patients die from CV events4 Diabetic Nephropathy Leading cause of end-stage renal disease2 Type 2 diabetes is indeed a serious disease. As a program facilitator, point out that 80% of deaths are due to CVD.1 Diabetes is the leading cause of blindness among working-age adults2 and the leading cause of end-stage renal disease.3 Diabetes is also the leading cause of non-traumatic amputations.4 1. Gray RP, Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In: Textbook of Diabetes. 2nd ed. Pickup JC, Williams G (eds). Oxford: Blackwell Science Ltd, 1997. 2. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99-S102. 3. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al. Diabetic nephropathy. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94-S98. 4. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, et al. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78-S79. Diabetic Neuropathy Leading cause of non-traumatic lower extremity amputations5 1. Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99-S102. 2. Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94-S98. 3. Kannel WB, et al. Am J Heart 1990;120:672-6. 4. Gray RP, Yudkin JS. In: Textbook of Diabetes. 1997. 5. Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78-S79.

Complications Spécifiques : Non-Spécifiques Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Non-Spécifiques Cardiopathie (Coronaropathie +++) ACV Artérite des membres inférieurs Amputations Infections Microvasculaires Macrovasculaires

Mécanismes probables des complications Glucose + “spike” LDL oxydation Polyols pathway Glucose-6-P Hexosamines pathway Fructose-6-P Protein Kinase C pathway Glyceraldehyde- 3-P AGE pathway NAD+ Endothelial dysfunc., Adhesion molecules inflammation O2- GAPDH NADH 1,3-Diphosphoglycerate Adapted from Brownlee M Nature 414: 813-20,2001 & Ceriello A Am J Heart 147:803-7;2004

Éducation – soutient psychologique Mode de vie Éducation – soutient psychologique Autosurveillance Nutrition Activité physique Glycémie A1c < 7% Rx intensif +++ HTA < 130/80 mmHg Lipides LDL < 2.5 mmol/L Et CT/HDL < 4.0 mmol/L Complication Dépister Traiter Rx associés AAS Complications Microvasculaires Complications Macrovasculaires

Équilibre glycémique complication Relation linéaire entre réduction A1c et complication Pour toute réduction de 1% de l’A1c … Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.

DCCT : Progression de la rétinopathie en fonction de l’HbA1c 24 HbA1c = 11% 10% 9% 20 Effet du Rx Événements pour 100 PA 16 12 8% 8 Les complications spécifiques du diabète sont proportionnelles à l’hémoglobine glycosylée avec une progression exponentielle au fur et à mesure que l’HbA1C augmente. Dans le cas de la néphropathie il existe un effet synergique avec l’HTA. 7% 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Années DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.