Enquête sur le risque infectieux en cure thermale dans une population de curistes présumés vulnérables: étude cas-témoins sur 542 patients. Forestier R, Françon A, Graber-Duvernay B, Palmer M, Sevez JF, Guillemot A, Souchon JF, Gerrud S, Le Provost C, Joly J. centre de recherche rhumatologique et thermal. Aix les Bains Cher confrère, Monsieur le président Je vous remercie de me permettre de présenter notre réflexion sur la façon dont devraient être évalués les traitements physiques. Nous essayons au centre de recherche rhumatologique et thermal d’Aix-les-Bains de réfléchir sur la meilleure façon d’évaluer les traitements physiques qui ne peuvent faire l’objet d’un insu du patient. Cette absence d’un insu du patient qui rend toutes nos études suspectes aux yeux des pharmacologues est incontournable. C'est la raison pour laquelle nous devons être particulièrement atTentifs aux autres qualités que doit avoir un essai thérapeutique d’efficacité ou de tolérance pour être convaincant auprès des assurances sociales chargées de le prndre en charge.

Pré requis L’efficacité des cures thermales est déjà partiellement documentée par des essais randomisés Les effets indésirables sont moins biens connus : rares études rétrospectives ou prospectives ouvertes sur de courtes périodes La connaissance des effets indésirables est indispensable à l’établissement du rapport bénéfice/risque du thermalisme

Pré requis Effet indésirable potentiel: les infections à partir de germes présents dans l’eau thermale Une comparaison à une série historique faisait suspecter un sur risque pour l’association MTX > 10 mg/sem + corticothérapie Les lymphomes non traités Insuffisance respiratoire Thrombocytémie sous HYDREA

But de l’étude Primaire Secondaire Détecter les facteurs de risque d’infection en cure thermale Secondaire Sensibiliser les médecins thermaux à la détection du risque infectieux Estimer la tolérance et les incidents non infectieux survenant en cure thermale

Méthode Définition du risque par consensus entre un pneumologue, un spécialiste d’infectiologie, un rhumatologue expérimenté. Calcul du nombre de sujets nécessaire à partir de l’étude ouverte de 1992 (tout venant) et l’étude de 1995-1998 (patients à risque) : Nombre d’infection attendues dans le groupe témoin: 5% Nombre d’infection attendues dans le groupe patient à risque Si = 15% (Risque relatif = 3)  108 patients par groupe Si = 10% (Risque relatif = 2)  341 patients par groupe

Méthode Inclusion de tous les curistes présentant une situation à risque d’infection (traitement, pathologie) et du curiste suivant (témoin) Analyse statistique (Excel, Statistica) Chi² Chi² corrigé de Yates pour les petits effectifs

Résultat Inclusion de 542 patient de 2002 à 2004 285 à risque (65 ans +/-10) 255 témoins (67 ans +/-11). Recueil de données hétérogène selon les années P<0,001 et selon les médecins

Nombre de patient ayant Une pathologie à risque Hémopathies 34 Connectivites et autres rhumatismes chroniques (recevant un traitement à risque) 191 Pathologie respiratoire 20 Cancers solides 16 Divers 10 Aucune 12 Total 283

Nombre de patients sous traitement à risque Chimio et immunosuppresseurs 21 MTX ARAVA 137 Corticothérapie 157 Biothérapie 9 Divers 3 Aucun 51 Total 285

Fréquence des pathologies intercurrentes Pathologie intercurrente Risque Témoins Infectieuses 21/285 13/255* Non infectieuses 27/285 22/255** *P=0,303 **P=0,755

Infections Risque (n=285) Témoins (n=255) p Respiratoires 19 8 0,07 labyrinthite 1 0,5 rhinite 2 3 sinusite rhinopharyngite 0,03 bronchite 6 0,40 pneumopathie 0,18 Autres 5 furoncles panaris mycose infection urinaire 0,06 Total 21 13

Fréquence des infections observées sous traitement à risque nom tt à risque non Infect Tot ARAVA + Corticothérapie 12 1 13 Corticothérapie 59 6 65 Corticothérapie + Embrel 2 MTX 44 3 47 MTX + Corticothérapie 60 4 64

Autres analyses en sous-groupe Traitements : Corticoïdes seul ou associés: 12/155 (p= 0,19). MTX ou Arava seul ou associé: 15/212 (p=0,46). Biothérapie: 1/13 (p=0,67). Immunosuppresseurs 0/22 (p=0,28) Pathologies: PR, Hémopathies, cancers: différence non significative avec les témoins Insuffisance respiratoire chronique, bronchite chronique 7/14 (dont 5 sur les 6 cures ORL associée) p<0,0001

Conclusion Pistes d’amélioration Points forts Fiabilité du recueil de donnée Points forts 1ère étude contrôlée en milieu thermal sur le risque infectieux Risque faible et peu différent des témoins sauf Pour les bronchites chronique et Insuffisants respiratoires, surtout si cure ORL associée