Intérêt et méthodes de dépistage précoce de la maladie athérothrombotique par l’ angéiologue M. CAZAUBON (Hop Am. Paris ) micazang@noos.fr FA.ALLAERT ( Cenbiotech. Dijon)

ATHERO -THROMBOSE Evolution à bas bruit Manifestations révélatrices: Infarctus du myocarde Accident vasculaire cérébral Mort vasculaire Traitement préventif a prouvé son efficacité. Intérêt du dépistage au stade «  Infra -Clinique » Chez les patients à risque cardiovasculaire.

Insuffisance des scores » classiques » de risque cardio vasculaire Framingham et SCORE : permettent de définir les sujets à haut risque (mortalité ou morbidité par maladie coronaire dans les 4 à 10 ans) et inversement ceux à risque nul ou modéré Catégorie de sujets à «  risque intermédiaire «  mal ciblés Framingham majore le risque (x7) et n’est pas valide dans les populations européennes. Bastuji-Garin S. Hypertens. 2002

Le Challenge de L’ Angéiologue Depister l’athérosclérose à un stade infra clinique et Préciser le risque cardio vasculaire afin d’instaurer une prévention efficace.

METHODES DE DEPISTAGE DE L ATHEROSCLEROSE EN 2008

LA RENAISSANCE DU STETHOSCOPE Le taux d'infarctus des patients ayant un souffle carotidien s'élève à 3,69 pour 100 patients-années alors qu'il n'est que de 1,86 pour 100 patients-années chez ceux sans souffle carotidien. La présence d'un souffle carotidien est l'équivalent d'un risque coronarien de 3,7 % par an, soit 37% sur 10 ans. La mortalité CV annuelle des patients ayant un souffle atteint 2,85 alors qu'elle n'est que de 1,11 pour 100 patients-années dans les 4 études évaluant le risque chez les patients sans souffle carotidien. Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6

PLACE DE CHOIX DE L ECHO DOPPLER 1/ INDICE DE PRESSION SYSTOLIQUE ( IPS) 2/ EPAISSEUR INTIMA MEDIA (EIM)

Protocole de la mesure de l’ IPS Patient décubitus Doppler continu sonde de 8 MHz Mesure artère tibiale postérieure et tibiale antérieure et humérale des 2 chevilles et des 2 bras Rapport = pression cheville la plus élevée/pression humérale la plus élevée Protocole MAYO Clinic

Valeurs normales et pathologiques de l’ IPS AOMI si IPS< 0,9 ( HAS 2003) AOMI légère si IPS entre 0,8 et 0,9 AOMI modérée si IPS entre 0,5 et 0,8 AOMI sévère si IPS< 0,5

IPS et mortalité cardio vasculaire à 10 ans IPS et mortalité cardiovasculaire et globale META ANALYSE ( 16 études ) Sujets indemnes de maladie cardio vasculaire Suivi = 10 ans Mortalité cardio vasculaire à 10 ans = 20 % si IPS<0,9 versus 4,4 % si IPS entre 1,1 et 1,4 ABI collaboration . Méta analyse. JAMA 2008

RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE CORONARIEN RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE FRAMINGHAM /HOMME

RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE FRAMINGHAM FEMME

Au total :La mesure de l’ IPS Intérêt dans l’ AOMI + Intérêt pour la précision du risque cardio vasculaire chez certains patients ciblés.

Intérêt Pratique de la mesure de l’ EIMc au cabinet de l’angéiologue 1. CIBLES Patient symptomatique Insuffisance coronarienne Accident vasculaire cérébral constitué ou AIT Artériopathie des membres inférieurs = Peu d’intérêt Patient asymptomatique avec facteurs de risque cardio vasculaires = Intérêt +++

2. Méthodologie Plaque = structure faisant saillie dans la lumière artérielle >1,5mm Ou > 50% / EIM en aval ou en amont Conf. De Mannheim Touboul Mai 2004 Cerebro vasc Disease

Méthodologie . Mesure

EIM / METHODOLOGIE : VALEURS NORMALES / AGE et SEXE ( étude PARC 2003) <40 ANS 40/49 50/59 60/69 70/79 Femme 0,584 0,641 0,682 0,734 0,783 Homme 0,625 0,660 0,711 0,758 0,807

Etude chez 187 sujets asymptomatiques 99 femmes et 88 hommes 0,1,2,3 ou 4 facteurs de risque classiques documentés, traités ou non : 69,4% avec dyslipidémie 34,8 % avec hypertension artérielle ( HTA) 30,0 % avec tabagisme actuel ou ancien 22,0% avec diabète de type II. 7% sans aucun de ces facteur de risque

RESULTATS SOIT/ Echo Doppler carotidien normal Augmentation de l’ EIM / valeurs normales selon l’âge et le sexe Existence de plaques carotidiennes sans précision du degré de sténose.

CRITERES ECHOGRAPHIQUES RETENUS DANS L’ ETUDE

EIM ET PLAQUES (f) AGE Jusqu’à 50 ans : même nombre de sujets normaux que pathologiques . A partir de 50 ans , de plus en plus de sujets sont pathologiques avec une augmentataion linéaire des plaques carotidiennes

EIM et PLAQUES f( dyslipidémie) Chez les normolipidiques : 47 % sont normaux , chez les dyslipidémiques seulement 22% ( p< 0,01)

EIM ET PLAQUES (f) HTA P<0,05 Si HTA : moins de sujets normaux , plus de plaque

EIM ET PLAQUES (f)TABAC P: ns Plus de plaque chez le tabagique mais sans atteinte du seuil de significativité

EIM ET PLAQUES (f) diabète Augmentation significative du nombre de plaque

EIM PLAQUES (f) nombre de facteurs de risque

Conclusions de l’étude 1. Seulement 30% des sujets asymptomatiques adréssés pour un dépistage précoce de l’athérosclérose carotidienne ont une EIM normale 2. C’est chez les dyslipidémiques que la mesure de l’ EIM a le plus d’intérêt Permettant de modifier le risque du patient : si EIM normale : pas de modification si EIM augmentée : risque supérieur avec prise en charge thérapeutique plus rigoureuse. 3. Chez les tabagiques et les diabétiques asymptomatiques, grande fréquence des plaques déjà constituées 4. Nécessité d’études ultérieures: rapport coût et efficacité

Intérêt du dépistage La découverte d’une athérosclérose infra-clinique ( EIM et/ou plaques carotides) modifie la prise en charge des patients hypertendus par le MG Résultats de l’ étude IMMEDIAT chez 1448 hypertendus traités, asymptomatiques =  de la prescription des anti-hypertenseurs (33% versus 22% si écho nle.)  du traitement des facteurs de risque (25% versus 22%) Sans modification du nb. d’examens prescrits ni du rythme des consultations . X.Girerd et al. Arch Mal Cœur 2002

Intérêt du dépistage Impact de l’image des carotides chez le fumeur : Augmentation de la perception du risque cardiovasculaire Augmentation de l’intention de cesser le tabac L.Shahab. Br J Health Psychol.2007

Revoir les cibles ? Après un Syndrome Coronarien Aigu, seulement 49 % ont bénéficié d’au moins une exploration des autres territoires artériels. Paradoxalement, ces patients ont des prises en charge thérapeutiques moindres que ceux sans atteinte d’autres sites associés. L’optimisation de prise en charge passe par une information plus active du patient et une recherche plus systématique des autres localisations de la maladie athéromateuse chez un patient ayant une atteinte d’un territoire vasculaire. *Observatoire Discover « Recherche de localisations extra-coronaires après un SCA : quelles pratiques ?

Comparaisons EIM et IPS Pratique EIM c IPS Fait partie de tt. Echo Dop Non Oui et même réalisable au cabinet du médecin.. Figure dans Reco HAS Oui Siège électif Carotides ( Cc> Ci) Artères jambières Mesure Automatisée Plusieurs méthodes Valeurs nls F (âge) + élevée chez H/F >0,9 + élevé chez H/F Applications thérapeutiques +++ études de régression Résultats post-op. ou post –rééducation ou post-traitement médical : +/-

AU TOTAL L’angéiologue a la chance de disposer de 2 outils majeurs dans le dépistage de l’athérosclérose infra-clinique : l’ IPS et la mesure de l’ EIM. Cela permet en pratique angéiologique quotidienne d’initier des programmes de prévention cardio vasculaire