Transfusion globules rouges homologues Recommandations AFSSAPS Août 2002

Transformations (1) Déleucocytation Déplasmatisation Obligatoire depuis le 1er Avril 1998 (centrifugation + filtration) Conservation = SAGM pendant 42 jours Il reste un peu de plasma, plaquettes, leucocytes But : diminuer les effets indésirables Déplasmatisation Contenu < 0,5 g de protéines extracellulaires , pauvre en plaquettes Durée de vie = 6 heures Indications : intolérance aux protéines plasmatiques et antécédents de purpura transfusionnel SAGM = saline, adénosine, glucose, mannitol Déleucocytation : diminuer réactions frissons hyperthemrie

Transformations (2) Cryoconservation Conservation de GR viables de 4 mois  20 ans et 7 jours après décongelation Contenu = faible taux plaquettes et leucocytes Indications : phénotype érythrocytaire rare (public neg) Irradiations (rayonnements 25 à 45 Gy) Indications Déficit immunitaire congénital cellulaire Prélèvement de cellules souches … Transfusion CGR issus d’un don dirigé intra-familial Pas d’indications Hodgkin, chimiothérapies (lymphomes, leucémies aiguës…) Receveurs greffes d’organes sauf si immunosuppression +++

Qualifications (1) Phénotypage Compatibilité Simple pour tous : rhésus, Kell « étendu » = Duffy, Kidd, MNS, Lewis Indications : (à Foch = tous) Patients avec allo-AC, multi transfusés Femmes : naissance  fin âge de procréation Souhaitable pour tous (espérance vie raisonnable) Compatibilité « test » entre le sérum du receveur et le sang (tubulure) du CGR: si négatif = compatibilisé Validité = 3 jours Indications = présence de plusieurs allo-AC

Qualifications (2) CMV négatif (rare) S’applique aux donneurs dont les AC anti-CMV sont neg au moment du don (rare) Indications : Femmes enceintes CMV neg, prématurés.. Receveur de greffe de poumon quel que soit le statut sérologique vis à vis du CMV (accord prof) Pas d’indications (accord prof) Patients CMV en attente de greffe, receveurs de greffes CMV neg autres que poumons.., receveurs de greffe CMV + 50 à 80 % de la population a des AC anti CMV

Anémie aiguë Tolérance à l’anémie aiguë dépend des possibilités d’ le QC (restituer la volémie +++) Seuil transfusionnel : difficile à évaluer dépend de la concentration en Hb, la réserve cardiaque, la vitesse du saignement, la tolérance clinique Seuils retenus = Accord professionnel 7 g/dL en l’absence d’antécédents particuliers 8-9 g /dL : antécédents cardiovasculaires stables 10 g/dL: mauvaise tolérance clinique ou insuffisance coronaire aiguë ou insuffisance cardiaque avérée

Signes de gravité Fonction de l’état antérieur du patient Attention si Beta-bloquants et CA – bradycardisants Efficacité Vitesse de correction 1 seul CGR : non obsolète 1 CGR  l’Hb de 1,4 g/dL chez la femme (50 kg) et de 0,7 g/dL chez l’homme de 90 kg Fonction de la tolérance et la persistance de l’hémorragie

Anémie aiguë en chirurgie (1) Pas de consensus sur le niveau acceptable d’hémodilution : selon tolérance et quantité de saignement Pré-opératoire : mêmes seuils transfusionnels Per-opératoire Seuils = idem Recommandation de surveillance de l’Ht (mieux Hb) au cours de toute chirurgie hémorragique (dossier) Sujet atteint de pathologie cardiaque (ou Hb < 7 g/dL) : recommandation monitorage SV02 Coronarien : recommandation surveillance ST

Anémie aiguë en chirurgie (2) Post-opératoire  contrainte métabolique et  surveillance Adapter Tts + surveillance hémodilution Dépend du maintien de la normothermie et de l’ anesthésie Seuil d’Hb  si frisson, agitation, fièvre (accord prof) Seuil recommandé = 8 g/dL y compris réa et coronarien sauf si pathologie aiguë =10 g + détection surveillance ST si IDM aigu, angor instable, IVG

Urgence Urgence vitale immédiate Obtention des PSL sans délai sans groupe sanguin ni RAI Urgence vitale Obtention des PSL en moins de 30min, iso-groupe , éventuellement sans RAI Urgence « relative » Obtention en 2 à 3 heures, isogroupe et avec RAI

Concentrés Globulaires Plasmas Frais Congelés Ordonnance de produits sanguins labiles Joindre obligatoirement le dossier transfusionnel + les résultats de la dernière RAI ou les prélèvements à réaliser (TEL 2747) Nom du Prescripteur Date ___/___/___ Date et heure prévues de la transfusion ___/___/___ __h__ Signature Service (UF) Vitale immédiate  Vitale  relative  Receveur (étiquette) Nom et prénom Nom de jeune fille Sexe M  F  Date de naissance ___/___/___ Antécédents oui  Grossesses  Transfusionnels  Immunodépression  Homologue  Nombre Indications obligatoires (arrêté du 3/12/91) CIVD  Hémorragie Aiguë  Déficit en facteurs de coagulation  Autologue  Nombre Commentaires (diagnostic…) Concentrés Globulaires Plasmas Frais Congelés Plaquettes Poids (patient) Kg Numération Plaquettaire Posologie 1011 plaquettes* * 0,5 X 1011 pour 10 kgs de poids =1 unité indic hématologique = 1 x 1011 pour 10 kgs Hémoglobinémie Homologue  (phénotypé) Nombre Autologue  Commentaires (diagnostic …) Commentaires (préciser si indication médicale ou chirurgicale …)

Transfusion de globules rouges homologues en urgence : recommandations AFSSAPS, Août 2002 pages 9 et 10 Urgence vitale immédiate L ’obtention des PSL doit être la plus rapide possible et sans délai. Les CGR seront éventuellement distribués sans groupe sanguin et sans recherche d’ agglutinines irrégulières : CGR O RH : -1, KEL -1 dépourvus d’ hémolysine La prescription des PSL mentionnera l ’urgence vitale immédiate et sera accompagnée des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques dès que possible Urgence vitale L ’obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l ’examen n ’est pas disponible. La prescription des PSL mentionnera l’ urgence vitale et sera accompagnée des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques. La RAI sera réalisée dès que possible. Urgence relative Le temps disponible est le plus souvent de 2 à 3 heures, ce qui permet la réalisation de l’ ensemble des examens immuno-hématologiques (dont la RAI si elle date de plus de 3 jours). Les PSL distribués seront iso groupes, au besoin compatibilisés. La situation hémorragique pouvant se modifier à tout moment, il sera possible de re-qualifier le degré d ’urgence

Anémie chronique Les indications dépendent Seuils transfusionnels Sévérité : seuil Hb, tolérance clinique, mécanismes compensateurs Cause et mode d’installation Rapport bénéfice/risque de la transfusion Seuils transfusionnels Hb = 10 g/dl = indic rares sauf pathologies cardio-pulmonaires + intolérance Hb =8 g/dL = patients actifs et limités dans leur activité ou antécédents CV Hb = 6 g/dL : indication sauf bonne tolérance (Biermer, anémies ferriprives, AHC, Irénale C)

Autres situations cliniques Sujets âgés Seuil = 8 g/dL Bénéfice risque Risque de surcharge volémique Grossesse  Hb fin de grossesse de 5 à 10 % (dilution) Risque fœtal si Hb < 9 g/dL Pathologie cardiaque Hémato et oncologie Seuil= 8 g/dl Déleucocytés et phénotypés

Alternatives à la transfusion homologue Transfusion autologue Programmée Récupération per-opératoire Erythropoïétine Fer

Transfusion autologue programmée Efficacité reconnue Contre-indications Hb < 11 g/dL ou Ht < 33 % Pathologie infectieuse latente ou patente (+ soins dentaires) Sonde urinaire à demeure Pathologie cardiaque : angor instable, crise angineuse < 8 j, RAC, cardiopathie cyanogène Artériopathie cérébrale occlusive sévère Sujets porteurs de marqueurs viraux directs (risque = erreur d’attribution) Refus du patient

Transfusion autologue programmée Indications Bénéfices > Risques Espérance de vie > 10 ans Délai de 3 à 6 semaines Chirurgie carcinologique : n’est pas une CI Apport en fer +++++

TAP : récupération péri-opératoire CI : infection, colles biologiques, (phéo) Lavage > 1000 ml récupérés Post-op : genou CI : infection locale ou générale, IR Délai de recueil : 6 heures Traçabilité

Erythropoïétine (EPO) Péri-opératoire (EPREX) Avec TAP = AMM Hors TAP = AMM uniquement en chirurgie orthopédique : Hb < 13 g/dL, 3 injections de 600 U/KG + FER ++++, Contre-indications Autres produits (érythroblastopénies, AFSSAPS Nov 2002) Anémie des cancers et des hémopathies malignes avec ou non chimiothérapie Insuffisance rénale chronique

FER Per-os IV Tardyféron : 2 cps par jour Avant toute chirurgie hémorragique Associée à la TAP et EPO IV Venofer : amp de 5 ml dosée à 100mg : 300 mg à J0….. Post-opératoire et post-partum

CGR : en résumé…… Seuils = oui mais anticipation pour ne pas descendre < seuil y compris les jours suivants Enquête SFAR-INSERM : décès liés à : Absence de surveillance hématocrite Organisation de l’infrastructure : délai de résultat NFS, transmissions, obtention des PSL…… Feuille d’anesthésie : noter les résultats des Ht……. Théorie du fromage suisse

Transfusion de Plasma Frais Congelé Recommandations AFSSAPS Août 2002

Evolution de la consommation des PSL CGR: - 24% PFC: + 5%

2 études françaises appréciant le respect de ces recommandations : Etude pilote 1993, centre national d’hémovigilance sur la transfusion des PFC dans 3 centres hospitaliers : > 1/3 des prescriptions sont hors cadre (Transfus Clin Biol 1995) Etude de H. Beloeil et coll (AFAR 2001) portant sur 144 prescriptions : 6 % des prescriptions ne respectaient pas l’arrêté mais 23 % ont été considérées comme inappropriées par les experts Etudes en Italie (Marconi 1996, USA 1998) Respect des recommandations dans 70 à 80 % des prescriptions

Caractéristiques > 1er avril 2001 : dons du sang testés par dépistage génomique viral pour le VIH et VHC > 15 avril 2001 : tous les plasmas homologues sont déleucocytés Facteurs de coagulation Concentration facteur VIII : > 0,7 UI /ml Seul produit capable d’apporter facteur V, protéine S, plasminogène, métalloprotéase clivant le facteur de vW Conservation 1 an de congélation à – 25 °C 6 heures > décongélation entre + 2 et + 8 °C PFC-Se et PVA-SD : pas de différence quant à l’efficacité et la sécurité transfusionnelle

PFC sécurisé par quarantaine (PFC-se) Libéré 3 mois après le 1er don Risques de transmission des virus enveloppés (rétrovirus, hépatite B et C) = très faibles Possible complication grave mais rare : œdème lésionnaire pulmonaire (AC anti-HLA)

PVA-SD Préparation : 100 plasmas déleucocytés, même GS ABO Risques vis à vis des virus enveloppés = très faibles Elimination des virus non enveloppés (fabrication) Recherche du parvovirus B 19 = systématique Mélange = effet délétère car X nbr de donneurs Effet bénéfique : dilution ou neutralisation des agents pathogènes Risque d’hyperphosphatémie si fortes doses + pathologies (info AFSSAPS 6 juin 2002) aphérèse

PFC autologue Déleucocytation non systématique Conservation = 72 h > décongélation Apport de facteurs de coagulation = 6 h > décongélation L’emploi systématique de PFC autologue comme produit de remplissage ne peut être recommandé

Indications Il manque + hémorragie AFSSAPS Arrêté du 3 décembre 1991 Coagulopathies graves de consommation + effondrement de tous les facteurs de coagulation Hémorragies aiguës + déficit global des facteurs de coagulation Déficits complexes rares en facteurs de coagulation lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles Il manque + hémorragie AFSSAPS

Règles générales de transfusion La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’ association : Soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique ET d’une anomalie profonde de l’ hémostase définie par Fibrinogène < 1 g/L (et NP < 50 G/L) TP < 40 % TCA > 1,5 à 1,8 fois la valeur témoin

Choc hémorragique traumatique Modèle de transfusion massive Coagulopathie fréquente Dilution des facteurs de coagulation Consommation des facteurs au niveau des sites hémorragiques Hypothermie : inhibe l’hémostase Chute importante de l’hématocrite Traumatisme crânien Transfusion précoce de PFC si site inaccessible à l’hémostase et saignement massif

Autres cas Neurochirurgie Obstétrique Médecine Risque de coagulopathie de consommation et CIVD Seuils transfusionnels plus élevés TP < 50% surveillance TC grave TP < 60% pose d’un capteur de PIC Obstétrique CIVD quand le tt étiologique ne permet pas d’arrêter le saignement Médecine Micro-angiopathies thrombotiques et échanges plasmatiques

Chirurgie cardiaque Prophylactique : pas justifié chez l’adulte (accord prof) Par anticipation : parfois justifié hémorragie > une masse sanguine ET mise en jeu du pronostic vital mais évaluer obligatoirement à posteriori (bilan coagulation) La chirurgie cardiaque cumule les facteurs de risque hémorragique : hémodilution, hypothermie, AC, AAP, CEC ….

La correction des facteurs d’hémorragie arrête en général le saignement neutralisation héparine température  35°C élévation hématocrite  30% augmentation Plaquettes  50 G /L

Un saignement micro-vasculaire peut persister = 10% des patients - 50 % = déficit des facteurs de la coagulation - Autres = déficit quantitatif et qualitatif des plaquettes La transfusion de PFC n'est envisagée que devant : - persistance d'un saignement micro-vasculaire - ET déficit en facteurs de coagulation : TP ≤ 40% ou TCA>1,8 ou fibrinogène ≤ 1g/l Chaque site doit établir un algorythme de prescription des PSL et avoir recours aux outils de biologie disponible en concertation avec le laboratoire

Hémorragie micro-vasculaire Tests de coagulation Ré-exploration du champ chirurgical Normaux Anormaux Plaq. < 50 G/L Fib. < 1g/l TCA > 57 s. TP < 40% Transfusion plaquettaire ou DDAVP Transfusion de fibrinogène ou de PFC Transfusion de PFC

Absence d’indication Ce n’est pas un soluté de remplissage Insuffisance hépato-cellulaire : uniquement si saignement ou geste invasif Brûlures étendues Uniquement si coagulopathie de consommation + syndrome hémorragique

Surdosage en AVK Pas d’indication du PFC Makris M et al Thromb Haemost 1997 Beloeil H et al AFAR 2001 (audit) 3 PFC  5%le TQ Boulis NM et al Neurosurgery 1999 (2500 ml pour  l’INR à 1,3 Indications : PPSB + vitamine K PPSB = Kaskadil ® LFB (MDS…) 250 U (10 ml) et 500 U (20 ml) 1 UI/KG  TP de 1,5 % (entre 15 à 30 UI/Kg) en IV lente Demi vie courte Vitamine K : 1 à 2 mg per os ou IV si urgence chirurgicale(10 mg)

Transfusion de plaquettes Recommandations AFSSAPS Juin 2003

IIa macrophage or monocyte platelet activated platelet II X TF VIIa Xa VIII/vWF VIIIa + free vWF TF VIIa Xa V Va IIa macrophage or monocyte Va XI IX VIIa TF XIa platelet IXa X II IIa VIIIa Xa IXa Va XIa activated platelet IX Roberts, Haemophilia 1998

Différents produits CPA MCP Origine CP aphérèse Mélange 4 à 8 CP conservation ACD CPD Déleucocytation Oui Contenu 2. 1011 à 8.1011 plaquettes (4,7 ± 1,6 1011) 3,7 ± 1,0 1011 plaquettes Volume 200 à 650 ml 80 ml (2 dons) à 720 ml (12 dons)

Quelques règles…. Conservation Prescription Rendement plaquettaire ETS : 5 jours max à température entre 20 et 24 °C Services de soins : 6 h à température ambiante Prescription 0,5 à 0,7 1011 plaquettes / 7 Kg de poids (et non en unité plaquettaire) Poids et numération plaquettes sur la prescription Rendement plaquettaire AC anti HLA : en cas d’état réfractaire

Indications en chirurgie : seuil 50 G/L Geste effractif NP > 50 G/L + contrôle si transfusion Geste chirurgical (en l’absence de thrombopathie) NP > 100 G/L : pas de risque hémorragique NP entre 50 et 100 G/L : risque faible NP < 50 G/L : risque Neuro-chirurgie et chirurgie OPH (rétine) NP > 100 G/L

Anesthésie régionale axiale Rachianesthésie : NP = ou > 50 G/L Péridurale : NP > 80 G/L (tenir compte des autres risques + évolutivité de la thrombopénie) Chirurgie cardiaque NP < 50 G/L NP < 100 G/L et saignement microvasculaire Chirurgie hépatique (Tx) NP > 50 G/L

Obstétrique Thrombopathie idiopathique de fin de grossesse : pas d’indication Thrombopénie + HELLP syndrome ou éclampsie Césarienne : T si NP < 50 G/L Accouchement voie basse : T si NP < 30 G/L

Chirurgie + thrombopathie Thrombopathie hématologique Prise en charge milieu spécialisé Thrombopathie médicamenteuse AAP et AINS Pas d’indication en préopératoire Pas d’indication de traitement curatif mais uniquement thérapeutique si hémorragie grave

Transfusion massive Définition de la transfusion massive Remplacement de la perte > 1 MS en moins de 24 h Remplacement de la perte de + de 50 % de la MS en moins de 3 h Débit du saignement > 150 ml/min Restauration MS et contrôle hémostase Plaquettes si saignement > 2 MS Mais cas particulier surtout si saignement anormal Documenter le trouble d’hémostase Apports d’autres produits d’hémostase

Autres éléments à prendre en compte Hypothermie (résultats labo faux) Chute de l’hématocrite Etat de choc majore les troubles de coagulation Traumatisme crânien chez un polytraumatisé : Contrôle plus précoce de l’hémostase (apport de PFC et plaquettes

Hematocrit > 3O% Hematocrit < 25% Flow of blood Flow of blood Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994

Hématologie et oncologie 10 G/L (grade A) aucun facteur de risque 20 G/L (grade B) fièvre > 38°5, HTA, mucite, lésion à potentiel hémorragique, chute brutale de la NP en 72 h 50 G/L (grade C) Traitement anticoagulant, coagulopathie Geste invasif, endoscopie digestive + biopsies, endoscopie bronchique + lavage broncho-alvéolaire, PBH, ponction transbronchique, avulsion dentaire

Propositions pour aider à la décision thérapeutique (ANAES 2002).

« Pour arrêter le sang: mettre la main droite sur l'épaule droite du malade, mouiller l'index droit de salive, faire un signe de croix avec cette même main droite, la remettre ensuite sur l'épaule droite en disant: pain n'a pas faim, feu n'a pas froid, sang arrête-toi »  Recette du Loir et Cher in: B Edeine, La Sologne, Paris 1974 retrouvée par JF Schved, Montpellier

Arrêté du 10 septembre 2003 portant homologation du règlement de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé définissant les principes de bonnes pratiques dont doivent se doter les établissements de transfusion sanguine.  JO n° 226 du 30 septembre 2003 Mise en application 30 mars 2004

Pas d’antécédents T ou I depuis 6 mois : règle des 21 jours RAI : « le délai habituel de validité de la RAI est de 3 jours. Sur indication formelle du prescripteur ou dans le cadre d’un protocole transfusionnel préétabli, en l’absence d’antécédents transfusionnels ou d’autres épisodes immunisants (grossesse, greffe….) dans les six mois précédents, le délai de validité d’une RAI négative pourra être porté à 21 jours » Pas d’antécédents T ou I depuis 6 mois : règle des 21 jours   Antécédents Tou I depuis 6 mois : règle des 3 jours

Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n°03/581 du 15 décembre 2003 relative aux recommandations concernant la conduite à tenir en cas de suspicion d’incident transfusionnel par contamination bactérienne   Délai d’application = immédiat  

Quand suspecter un incident transfusionnel par contamination bactérienne : points importants Apparition des signes dans les 90 min > début transfusion Décalage thermique > 2 °C / base ou > 39 °C Frissons Tachycardie > 120 /mn ou > de 40 /mn / fréquence basale Etat de choc : 30 % des incidents Recherche d’autres foyers infectieux A prendre en compte même si tt AB Si polytransfusion :PM ??

Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n°03/582 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel   Délai d’application = immédiat

Problème actuel = erreurs d’attribution 1/ 30 000 transfusions avec un potentiel de décès à chaque fois 1 des causes actuelles majeures de morbidité et de mortalité (avec contamination bactérienne) Les dysfonctionnements surviennent tout au long de la chaîne Contrôle ultime de compatibilité Vérification identité du receveur Contrôle concordance entre patients, produits et documents (>90 % des cas) 2,6 dysfonctionnements par cas 4 fiches techniques