Dr Jean Sarlangue Département de Pédiatrie CHU Bordeaux Faut il maintenir l’obligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? Dr Jean Sarlangue Département de Pédiatrie CHU Bordeaux

au vu des données épidémiologiques Faut il maintenir l’obligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON au vu des données épidémiologiques incidence au dessous du seuil de l’UICTMR pourquoi l’exception française ? identification population à haut risque - pas d’efficacité du BCG vis-à-vis de la circulation du BK (vaccin égoïste)

au vu des données « techniques » Faut il maintenir l’obligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON au vu des données « techniques » - confusion des discours sur le vaccin , son efficacité , ses « complications » ,la législation … - confusion des pratiques erreurs et difficultés d’administration sous notifiées gestion des effets indésirables - possibilités limitées d’apprentissage de l’ID

au vu des données psycho/sociologiques Faut il maintenir l’obligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON au vu des données psycho/sociologiques discrédit sur ce vaccin grande hétérogénéité de la couverture vaccinale , non corrélée à l’exposition au risque ambiguïté des « contre indications » position très difficile des structures d’accueil

- 25% cas surviennent chez des sujets « standard » Faut il maintenir l’obligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON , MAIS il n’y a pas de population « protégée » de la tuberculose , sauf par le BCG ( à 80%) ou la chimio prophylaxie - 25% cas surviennent chez des sujets « standard » - la baisse de la couverture vaccinale a un retentissement sur les populations « à risque » mais aussi sur les autres !

- passage à stratégie ciblée en 1975: expérience Suède : - passage à stratégie ciblée en 1975: incidence globale I passe de 1 à 8 pour les < 5 ans , de 0,8 à 3,9 pour les « indigènes » et de 2,6 à 39,5 pour les enfants nés de parents étrangers en fait couverture de cette population tombée à < 30% - réactivation ciblage en 1981 CV 76% dans cette population diminution I à 5,4 ( 4,1 / 15,5 ) - poursuite amélioration ciblage CV 88% incidence 2,7 ( 1,3 / 14,5) Romanus,, Tubercle and lung disease,1992,73,150-61

épidémie dans une crèche en 2005 expérience Suède : épidémie dans une crèche en 2005 - jardinière d’enfants arrivée en Suède en 1993 , IDR – contage avec cas en 2002 mais non incluse dans l’enquête tuberculose pulmonaire en 2005 - 54 enfants < 6ans (4 vaccinés BCG ) : 1 miliaire 1° cercle (classe):13 contaminés /17 dont 10 avec an. radio 2°cercle (autres classes) 19 “ / 37 dont 7 “ 3° cercle (intermittents) 0 puis 2 / 81 Bennet , abs 178 , ESPID 2006

Lutte contre la tuberculose Dépistage et traitement des cas, en priorité des cas contagieux (DOTS) 182/211 pays l’appliquent en 2003 Chimio prophylaxie des infections BCG

Faut il maintenir l’obligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON , MAIS le BCG a une efficacité certaine sur les formes graves (méningite, miliaire) de tuberculose de l’enfant les enfants à risque élevé doivent être vaccinés le plus tôt possible (recommandation ancienne toujours d’actualité…)

Faut il maintenir l’obligation de la vaccination par le BCG pour tous les enfants ? NON , MAIS la tuberculose de l’enfant témoigne de l’échec du dépistage et du traitement d’une tuberculose de l’adulte les investigations autour d’un cas doivent être coordonnées - la protection par le BCG doit être faite en amont

la stratégie de vaccination ciblée Fortement recommandée selon critères du CTV : caractéristiques individuelles et familiales d’origine géographique et d’histoire médicale meilleur rapport bénéfice risque, si CV > 95% + 3 méningites , - 10 BCG ites généralisées meilleure faisabilité du fait des difficultés de la voie ID : un seuil minimum de gestes /semaine est indispensable pour l’acquisition et le maintien de performances techniques satisfaisantes ; un nombre restreint de personnes peuvent rentrer dans ce critère

la stratégie de vaccination ciblée acceptabilité sociale satisfaisante si on raisonne en terme de choix positif médical : principe de protection dans cette population où l’enfant est essentiellement « victime » objectif légitime , juste proportionnalité (gradient de risque) situation non unique en médecine : vaccination prioritaire selon ethnie en NZ pour méningocoque , dépistage ciblé drépanocytose en F pour la prévention de certaines infections graves par des vaccins spécifiques …

la stratégie de vaccination ciblée mise en place (propositions) passage obligé : la Maternité articulation avec Plan Périnatalité ? consultation /entretien 4° mois évaluation médico - psycho - sociale repérage ,information , dépistage ? acteurs : sages-femmes , obstétriciens structures publiques ,privées , PMI

la stratégie de vaccination ciblée mise en place (propositions) avant la sortie de la Maternité repérage , information , vaccination immédiate ou programmée acteurs : sages-femmes , pédiatres de Maternité structures publiques , privées (liaison PMI) visite post- natale pour la mère ou consultation pédiatrique 1°mois vaccination acteurs:sages-femmes , pédiatres,m. généralistes ,PMI

la stratégie de vaccination ciblée vaccination nourrissons à faible risque information , proposition vaccin à 6 mois : meilleure tolérance et créneau dans le calendrier mais contention plus difficile et IDR à la tuberculine préalable … dans tous les cas,information des parents et formation des vaccinateurs

Les vaccinateurs apprentissage pratique: « agir localement » effet favorable de l’expérience sur l’incidence des complications locorégionales Af Sud : 9700 nouveau nés , « transition réussie » ? EI 3,8%, 3%, 2,2% en 1997, 98 et 99 Jeena, Bull WHO 2001 79:337-343 Irlande : 40 000 nourrissons/an ; transition en 2002 EI accrus ++ jusqu’en 2004 décroissance (de la notification) des EI depuis 2005 Orwa , abs 396 , ESPID 2005 Drug Safety Newsletter ,Irish Medicines Board , 2006 ,21

Les vaccinateurs liste des médicaments ……autorisés aux Sages -Femmes pour leur usage professionnel ou leur prescription auprès des nouveau-nés : vaccin et immunoglobulines anti-hépatite B BCG Arrêté 12 Octobre 2005 valorisation de la prévention et donc de l’acte vaccinal

Choix individuel de la vaccination Bénéfice individuel Effets indésirables Recommandation Repérer: protection avec risque de stigmatisation? Ne pas repérer: exclusion/ inégalité d’accès au système de soin