De létablissement de lobligation vaccinale aux annonces de sa levée : une analyse sociologique des controverses et polémiques autour du BCG ( ) Didier Torny (INRA-TSV) SFSP- CNAMTS – 14 novembre 2006

Première partie Une obligation vaccinale contestée ( )

Libertés individuelles et vie collective « La tâche en vaut pourtant la peine, et les résultats seront grandioses. Mais ils sacquerront au prix dune nouvelle et parfois importante atteinte à la liberté individuelle. Une de plus ! Et on se prend à souhaiter quun jour un compromis acceptable puisse être établi entre les nécessités croissantes et inéluctables de la vie collective et le respect de la liberté de lhomme. On nose y croire, rien quà voir la part de leur liberté que devront abdiquer certains individus pour obéir à limpérieuse logique qui préside à létablissement dune vaccination comme celle qui nous préoccupe aujourdhui » « À propos de la vaccination antituberculeuse – Par le professeur André LEMAIRE », Le Monde, 12 avril 1949.

Létablissement de lobligation ( ) Les circulaires de 1947 : une obligation vaccinale pour trois groupes Le projet gouvernemental de 1949 : une obligation professionnelle Les projets parlementaires de 1949 : une obligation généralisée

Les raisons de lobligation du BCG (PP 1949) Le succès épidémiologique du BCG Une comparaison réglementaire favorable à lobligation Une logique de médecine sociale face à la menace de la tuberculose

Une obligation critiquée dès son origine Lefficacité partielle du BCG La lourdeur du dispositif de contrôle de la vaccination qui sajoute aux autres moyens de lutte contre la tuberculose Latteinte aux libertés publiques : amendes et peines de prison

La montée en puissance du mouvement anti-vaccinal français La mobilisation précoce de médecins : Libre Santé Le contournement des décrets de 1951 et 1952 par la production de certificats de contre- indication La naissance du la Ligue contre les vaccinations face à lobligation scolaire (1954)

Une obligation infantile Limportance de la mobilisation des professionnels de léducation, en particulier autour du BCG : la « foi vaccinale » La barrière de linscription ou comment naissent des affaires

Deuxième partie Une levée de lobligation attendue ( )

Un changement de stratégie vaccinale déjà évoqué « Dans la situation épidémiologique actuelle de la France, et bien que les pédiatres rappellent son effet protecteur contre la toujours grave méningite tuberculeuse, la « rentabilité » du BCG systématique est, en effet, pour le moins contestable » Dr. Escoffier-Lambert, « Un siècle de tuberculose », Le Monde, 24/03/1982.

Le précédent de la variole Une menace qui séloigne et des accidents vaccinaux persistants Une comparaison internationale qui fonde lexception française Une critique dextrême-gauche porteuse

La résurgence de la tuberculose Lexemple américain du début des années 90 La vaccination problématique des populations immunodéprimées La faillite du BCG dans le contrôle de lépidémie

Le surgissement des normes internationales La stratégie DOTS de lOMS Le consensus sur linefficacité de la revaccination Les critères épidémiologiques de lUICTMR

La production experte nationale ( ) Un premier ajustement sur la revaccination (BEH 1996) Le bilan de la nouvelle agence (InVS, 2001) La redéfinition de la politique de lutte contre la tuberculose (BEH 2003)

Laction anti-vaccinale et lattente de la libéralisation Lintégration des documents officiels dans la rhétorique des associations La bataille de la consolidation du Code de Santé Publique ou le retour de lhistoire Limportance symbolique et politique de lexemple du BCG

Production experte et mouvement anti-vaccinal « Les anti-vaccin vont-ils gagner une de leurs batailles ? Obligatoire en France pour lentrée des enfants en collectivité (crèche, école), le BCG pourrait être remisé au rang des vaccins inefficaces. Suite à la parution dun rapport de lInstitut de Veille Sanitaire (InVS) sur la situation épidémiologique de la tuberculose en France, il semble aujourdhui possible denvisager la remise en question de la vaccination généralisée chez lenfant. Abandonnée depuis longtemps déjà par certains pays dEurope, totalement ignorée aux Etats-Unis, la vaccination contre la tuberculose souffre dune efficacité réduite pour des effets secondaires certes rares mais graves. Pour lInvs, la restriction de la vaccination à des groupes à risque semble constituer un compromis satisfaisant. Mais, dans tous les cas, des analyses supplémentaires seraient utiles au processus décisionnel. En attendant cette décision, vos enfants ne pourront y échapper ! » « La fin du BCG ? », Doctissimo, 21 septembre 2001 voir

Vers la fin de lobligation ? Lexpertise collective INSERM et ses suites ( ) La persistance des trois scénarii de vaccination La surprise de labandon de la multipuncture Limites de lexpertise et place du politique

Des débats désormais très publics ( ) Multiplication des questions parlementaires portant sur le BCG

Des débats désormais très publics ( )

Multiplication des questions parlementaires portant sur le BCG Intérêt soutenu de la presse qui annonce les prises de position des différentes instances (CSHPF, CCNE, CNP,…) Témoignages et enquêtes sur les accidents vaccinaux, les refus et opinions des médecins

Des débats désormais très publics ( ) Multiplication des questions parlementaires portant sur le BCG Intérêt soutenu de la presse qui annonce les prises de position des différentes instances (CSHPF, CCNE, CNP,…) Témoignages et enquêtes sur les accidents vaccinaux, les refus et opinions des médecins

Conclusion Une attente de libéralisation soutenue par de nombreuses annonces Un intérêt public déclenché par le changement de formule vaccinale et linquiétude des effets indésirables et des accidents vaccinaux Des options vaccinales bien stabilisées, mais sans quune dentre elles simpose nettement aux yeux des experts et des professionnels.

Un accord sur lessentiel… qui est ailleurs Les pédiatres soulignent leur implication dans le combat contre la tuberculose et souhaitent être en première ligne dans un plan national contre la tuberculose (CNP) Le CTV/ le CSHPF soulignent que la vaccination généralisée des enfants par le BCG ne sert en aucun cas de stratégie de remplacement à la lutte contre la tuberculose (CSHPF). La suppression de la vaccination par le BCG obligatoire, remplacée par une vaccination ciblée, ne peut être acceptable que si la lutte antituberculeuse (politique de dépistage, de traitement et de surveillance) est révisée en priorité et appliquée avec rigueur à toutes les régions. (Académie de Médecine) Lanalyse des conséquences au plan épidémiologique dun changement de stratégie vaccinale en France qui a été réalisée […] ne constitue quune première étape. […] Elle doit saccompagner dune évaluation opérationnelle de la disponbilité et de lefficacité des autres éléments du dispositif de lutte contre la tuberculose en France qui prennent encore plus dimportance en cas de restriction vaccinale (Expertise collective INSERM)