Insuffisance Cardiaque et Rein : Avec la participation de ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI

Comment évaluer la fonction rénale chez l’insuffisant cardiaque ? Pascal de Groote CHRU de Lille

En dosant la créatininémie Merci !

Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

Evaluation de la fonction rénale Evaluation du débit de filtration glomérulaire par le calcul de la clairance de la créatinine Deux méthodes: Clairance calculée selon Cockcroft et Gault ClCr = ((140-Ageans)*Poidskg*K)/Créatmmol/l K = 1.4 chez la femme et 1.23 chez l’homme Clairance calculée selon la formule du MDRD ClCr = 170*Crmg/dl-0.999*Ageans-0.176*Uréemg/dl-0.17*Albg/dl0.318 Multiplié par 0.762 chez la femme, et 1.18 en cas de race noire Clairance calculée selon la formule simplifiée du MDRD ClCr = 186*Crmg/dl-1.154*Ageans-0.203 Multiplié par 0.742 chez la femme, et 1.21 en cas de race noire PdG

Equations MDRD Levey: Ann Inter Med 1999;130:461 PdG

Conséquences de l’insuffisance cardiaque Baisse du débit cardiaque Vasoconstriction périphérique Activation neuro-hormonale Rétention hydro-sodée PdG

Evolution de la fonction rénale PdG

Insuffisance Rénale: Pronostic Magri: Circulation 1998;98:2849 Al-Ahmad: JACC 2001;38:955 Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285 Ibopamine Classe III-IV Clairance Cockcroft Gault SOLVD Classe I-IV Clairance MDRD mod VAILLANT Post-IdM Clairance MDRD mod PdG

Fonction rénale et pronostic Magri: Circulation 1998;98:2849 Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285 PdG

Etude DIG: Fonction rénale Clairance MDRD mod Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195 PdG

Etude DIG: Fonction rénale Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195 PdG

DIG: Digoxinémie et mortalité Rathore: JAMA 2003;289:871 PdG

ADHERE Adams: Am Heart J 2005;149:209 PdG

ADHERE Urée: 0.43 g/l TAS: 115 mmHg Créatinine: 27.5 mg/l Fonarow: JAMA 2005;293:572 PdG

Aggravation de la fonction rénale 1002 patients hospitalisés pour décompensation cardiaque Détérioration précoce de la fonction rénale Détérioration précoce de la fonction rénale, possible même si hospit courte. Définitions importent peu Gottlieb: J Card Fail 2002;8:136 PdG

Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

Interprétation de la fonction rénale Je soigne un patient et pas une créatininémie Toute interprétation de la fonction rénale ne peut se faire que dans un contexte clinique Il n’y a pas que l’urémie et la créatininémie Contexte clinique: histoire Examen clinique: hydratation Poids Ionogramme urinaire PdG

CAT face à une insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque Fonctionnelle Organique Hypovolémie Bas débit Cardiologue Néphrologue PdG

Eliminer les causes obstructives Situation rare Eliminer les causes obstructives Dans certains cas, ne pas oublier de réaliser une échographie vésicale pendant l’échographie cardiaque Rare mais y penser Appeler l’urologue PdG

Insuffisance rénale organique Contexte de néphrotoxicité: Injection d’iode Antibiotiques Protéinurie Na/K urinaire conservée Augmentation importante de la créatinémie par rapport à celle de l’urée PdG

Insuffisance rénale fonctionnelle Contexte clinique: Déshydratation Bas débit Pas de protéinurie Inversion Na/K urinaire Augmentation similaire de la créatinémie et de l’urée PdG

En pratique Poids – Examen clinique Diminué Augmenté Hypovolémie Bas débit Baisse des diurétiques Augmentation des diurétiques PdG

Cystatine-C Marqueur de dysfonction rénale Supérieur à la créatinine Patients ICC dans CHS (279 patients) Shlipak: J Am Coll Cardiol 2005; 45: 268 PdG

Glycoprotéine de faible poids moléculaire Synthèse ubiquitaire Cystatine-C Glycoprotéine de faible poids moléculaire Synthèse ubiquitaire Filtrée, non sécrétée, totalement dégradée dans le tubule Marqueur plus précis de la fonction rénale que la créatinine Peu influencé par l’âge, le sexe, la masse musculaire PdG

Cystatine-C Influencée par l’âge, le sexe, la surface corporelle, le tabagisme et l’élévation de la CRP PdG

Conclusions Il est plus important d’évaluer la fonction rénale que d’estimer précisément le débit de filtration glomérulaire par une méthode particulière Il est fondamental de dépister les patients insuffisants cardiaques avec insuffisance rénale avec une valeur seuil pronostique proche de 60 ml/min/1.73m2 PdG