Unité Thérapeutique d’Insuffisance Cardiaque, Comment optimiser la titration des béta bloquants en présence de comorbidités CNCHG 2007 P. Jourdain Unité Thérapeutique d’Insuffisance Cardiaque, CH R Dubos, 95300 Pontoise. Patrick.jourdain@ch-pontoise.fr

Eivdence based medicine et médecine au quotidien La prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque chronique est bien connue. Elle repose sur une multitude d’études randomisées. Pour autant elles n’incluent pas les patients « habituels ».

All Cause Mortality or CV Hospital Admission (Primary Outcome) RR = -14% (S) Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99] p-value = 0.039¹ Mean Follow up 21 months ¹ adjusted by sex, age and baseline LVEF; unadjusted HR= 0.85 [0.74; 0.99] p-value= 0.034 No. of events: Nebivolol 332 (31.1%); Placebo 375 (35.3%)

Les béta bloquants sont efficaces dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique

Un patient ne se résume pas à un cœur…

Il faut identifier les comorbidités avant que les problèmes ne surviennent…

Les co morbidités sont la règle

Le fort taux de comorbidités rend la population hétérogène

Insuffisance rénale problème souvent sous estimé ? Euroheart survey

La fonction rénale est une donnée clef

Survie dans l’IC en fonction de la créatininémie et de la ClCr que choisir ? Créatinine De Silva EHJ 2006

Anémie un problème souvent associé…? European Heart survey

Relations entre anémie et sévérité de l’insuffisance cardiaque chronique Définition anémie OMS : Hb < 12 g/dl Tanner et al 2002

Identifier les comorbidités Faire un bilan biologique initial usuel (NFS plaquettes, Ionogramme sanguin Natrémie Fonction rénale) un bilan ferrique (ferritine capacité de fixation) une recherche des facteurs de risque cardiovasculaire une recherche d’atteinte vasculaire chez le diabétique (micro albuminurie.

Identifier les comorbidités Rechercher une atteinte poly vasculaire chez le coronarien Doppler des TSA et doppler des artères rénales ou des MI si point d’appel. Rechercher une BPCO (EFR) Rechercher une apnée du sommeil (polysomnographie) si point d’appel clinique (?)

Identifier les comorbidités Identifier l’existence d’une cachexie Identifier des facteurs influençant l’observance Croyances, dépression, alcoolisme, problèmes sociaux et professionnels, couple… Identifier une « fragilité » et une dysautonomie (échelles IALD) au sens gériatrique du terme. Rechercher une désorientation ou une démence sous jacente (MMS)

Optimiser le circuit du patient Mise en place d’un suivi spécifique En lien avec la médecine de ville Développer les structures de prise en charge (hôpital de jour, consultations spécialisées) Travailler en ou avec un réseau. Planifier la prise en charge dès l’hospitalisation initiale ou le diagnostic.

Programmes de prise en charge Roccaforte R… Eur J Heart Fail 2005; 7: 1133-44

Optimiser c’est une posture Viser la dose maximale tolérée Toujours réessayer une introduction « ratée «  de béta bloquants Profiter de toute amélioration tensionnelle ou de fréquence cardiaque (post PM, etc) pour tenter de majorer les traitements. Espacer les paliers, donner des doses filées mais … MONTER

Avoir les moyens de ses ambitions Ne rien modifier c’est simple. Un vrai suivi patient nécessite des moyens de suivi réel (rappel systématique des patients) Permettant de faire face aux demandes des patients et correspondants Proposant une alternative entre la consultation (démunie) et l’hospitalisation (coûteuse). Avec des outils d’aide à la prescription

Savoir s’entourer Travailler avec un gériatre ! Rechercher à faire prendre en charge chaque comorbidité Laisser œuvrer le médecin traitant et surveiller que le patient se fasse suivre.

Outils d’aide pour le suivi du patient- Organisation de la prise en charge Évaluation des pratiques professionnelles Registres informatiques SFC Groupes de travail CNCHG Autres Formalisation des informations « basiques »

Outils d’aide pour le suivi du patient- optimisation de l’analyse pronostique Réalisation plus régulière des examens recommandés Meilleure analyse du pronostic patient (scores). HFSS ALLA Création de fiches d’analyse pronostique Suivi d’indices pronostiques Créations de scores

Outils d’aide pour le suivi du patient- optimisation thérapeutique Formation aux recommandations Identification des facteurs limitants « réels » Réalisation régulière de registres d’analyse. Logiciels experts d’aide à la prescription « Neutres » Basés sur des référentiels indiscutables Faciles à utiliser Disponibles.

Impliquer davantage les patients et leurs familles Par l’éducation thérapeutique du patient vis à vis de sa maladie de son traitement des signes d’alarme. Formation des proches Formation des aides de vie Être convainquant… sans quoi le patient ne sera pas convaincu !

Il faut surveiller la compliance car une thérapeutique non prise n’est pas efficace

Le patient… au centre de la prescription

Prescrire n’est pas administrer les médicaments

Conclusion Un bon suivi de terrain est peu gratifiant en terme d’image. C’est cependant la base sur laquelle va reposer l’impact des progrès thérapeutiques. Il est de notre devoir de réfléchir aux moyens d’optimiser cette prise en charge sur un plan national. Les CHG sont la clef de l’amélioration des pratiques de suivi et d’optimisation.